梅尼埃病術式選擇及新進展

王輝兵，單希征

梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)是一種特發性內耳疾病，主要病理改變為膜迷路積水，臨床表現為反復發作的旋轉性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感[1]。由于MD的病因及發病機制尚未完全清楚，目前還無法根治，以非手術治療為主，主要是減少或控制眩暈發作，保存聽力，減輕耳鳴及耳悶脹感。大部分患者治療效果良好，但仍有少部分效果差，稱為難治性MD，可能需要手術治療。在MD病程的不同階段，根據疾病進展和殘余聽力情況，可選擇不同的手術方式，改善前庭和耳蝸癥狀，提高術后生活質量[2]。按對耳蝸和前庭功能的影響程度，將MD術式分為3類：(1)功能保留性手術，同時保留耳蝸和前庭功能，如內淋巴囊手術、內淋巴管阻塞術、肌腱切斷術、鼓膜切開置管、鼓索神經切斷術等；(2)部分破壞性手術，通常破壞或部分破壞前庭功能，保留耳蝸功能，如半規管阻塞術、前庭神經切斷術等；(3)破壞性手術，同時破壞耳蝸功能和前庭功能，如迷路切除術、經迷路前庭神經切除術、球囊造瘺術和耳蝸球囊造口術等。也有學者將(2)和(3)合并為破壞性手術，分為功能保留性和破壞性術式[3]。為改善晚期MD患者的生活質量，近年開展了一些聯合術式，如前庭植入術或人工耳蝸植入術，以改善和提高前庭功能和耳蝸功能。下面介紹這些術式及其最新進展。

1 功能保留性手術

1.1 內淋巴囊手術(endolymphatic sac surgery，ESS) 是功能保留性手術的代表，目前國內外大多數學者把ESS作為難治性MD的首選術式。1927年，Portmann首次描述了內淋巴囊手術治療眩暈，之后，很多學者報告了對內淋巴囊相關的一些術式，都能顯著改善MD患者生活質量，眩暈控制率可達60%～90%，可保護聽力[4]。這些術式包括內淋巴囊減壓術、內淋巴囊切開或內淋巴分流術(包括蛛網膜下腔分流術和乳突腔分流術)、內淋巴囊插入硅膠或特氟隆片、內淋巴囊修正術、內淋巴囊切開術+皮質類固醇注入術[2]、內淋巴管阻斷術、聯合術式(內淋巴囊手術+半規管阻塞術或前庭神經切斷術)等。

ESS的療效一直存在爭議，部分學者認為ESS為安慰劑效應。1981年，Thomsen等[5]在一項大樣本、隨機、安慰劑對照研究中，認為內淋巴囊切開術和乳突切除術療效沒有區別。但后來有學者重新分析了原始數據，認為內淋巴囊切開術能更好地控制眩暈。2013年Cochrane評論修訂版認為，ESS治療MD的證據不足[6]，可能是病例入選標準嚴格，僅2篇文章，評估了59例患者，而病例數量較多的一些研究不符合Cochrane協會的標準。Paparella等[7]報告2000例以上的ESS結果，75%眩暈癥狀完全控制，90%癥狀改善，聽力保持率為98%，特別強調了他們的外科技術，包括乙狀竇廣泛減壓術。Sood等[8]比較內淋巴囊不同術式的效果，2年后，75%患者眩暈癥狀控制良好，內淋巴囊減壓術和分流術在聽力保護和眩暈控制方面沒有顯著差異，內淋巴囊切開引流術中是否放置分流片并不影響療效，但放引流片術后聽力較差。因此，筆者建議只做廣泛的內淋巴囊減壓術，不切開內淋巴囊，也不做分流術，減少并發癥，建議ESS術中應用皮質類固醇保護聽力[9]。2016年，Yokota等[2]報道了263例患者有內淋巴囊切開術指征，但56例反對手術，接受規范的非手術治療。2年后，手術組成功率為92.8%，非手術組為46.4%；7年后，手術組的成功率為81.0%，而對照組僅為30.0%。兩組患者療效的差別明顯，可以證明ESS的效果比較確切。

1.2 內淋巴管阻塞術(endolymphatic duct blockage，EDB) 是治療MD的一種新型非破壞性手術，術中內淋巴囊完全減壓后，暴露內淋巴管，用2個鈦夾將其結扎，阻斷內淋巴液與內淋巴囊之間流動，使內淋巴產生和吸收再次平衡。2015年，Saliba等[10]介紹一項前瞻性、非盲隨機試驗，比較內淋巴管阻塞術(35例)與內淋巴囊減壓術(22例)，阻塞組術后6個月和24個月眩暈復發率均為3.5%(1例)，減壓組術后6個月和24個月眩暈復發率分別為80.0%和66.0%，阻塞組眩暈控制明顯優于減壓組。與減壓組相比，阻塞組術后24個月耳鳴和耳悶感明顯好轉。兩組聽力學結果之間沒有差異。阻塞組術中5例(14.0%)出現腦脊液流出，11例出現后半規管BPPV術后癥狀。內淋巴管阻塞術顯示出良好的眩暈控制率(96.5%)和術后生活質量的顯著提高[11]。然而，與內淋巴囊減壓術相比，內淋巴管阻塞術在技術上更具挑戰性，術中腦脊液漏的風險較高，手術原理及療效尚待進一步研究證實。

1.3 鐙骨肌腱和鼓膜張肌肌腱切斷術(tenotomy of the tendons of the stapedius and the tensor tympani muscles) 是MD患者功能保留性手術的可能選擇，對前庭和聽力癥狀產生積極影響。切斷中耳肌肉的肌腱，以影響聽骨鏈與外淋巴間的壓力。Loader等[12]報道除了眩暈發生的頻率和強度降低外，聽力有所改善，頭暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)評分顯著減少。Albu等[13]比較肌腱切斷術和內淋巴乳突腔分流術，肌腱切斷術組悶脹感和前庭癥狀控制明顯更好，尤其是聽力的保存很好。筆者對1例MD伴前庭偏頭痛患者(女，69歲，既往1年行同側鼓膜修補術)在耳內鏡下實行鼓膜張肌腱和鐙骨肌腱切斷術，隨訪3個月，患者無眩暈發作，耳悶感消失，耳鳴減輕，無頭痛發作，生活質量大大提高。手術操作簡單，損傷小，取得較好效果。需要指出這種新型術式的確切病理機制尚不明確[14]。

1.4 鼓膜置管術(tympanostomy tube) 有學者認為MD與咽鼓管功能障礙有關，中耳壓力變化可能導致內耳壓力變化[15]。之后，一系列的實驗和臨床研究證實了手術的合理性，能改善前庭癥狀，聽力沒有顯著變化。但有批評者認為鼓膜置管術是無用的，因為并非所有MD患者都患有咽鼓管功能障礙，也不是所有鼓膜置管術患者術后癥狀都能得到改善。Thomsen等[16]比較鼓室置管術后和內淋巴囊減壓/切開術，證實兩種治療方法無顯著差異性，建議將侵入性較小的鼓膜置管術作為非手術治療失敗后的首選。動物模型表明中耳的壓力變化可以誘導實驗性內淋巴積水。Park等[15]研究鼓膜置管術對前庭功能的影響，僅僅選擇有咽鼓管功能障礙的MD患者，68.2%患者癥狀改善，球囊或外半規管功能無改變，建議選擇咽鼓管功能障礙伴病理性中耳壓力的患者進行鼓膜置管術，一些鼓膜置管術患者效果不好，可能是選擇的患者不適合這種術式。有些患者在鼓膜置管后癥狀沒有改善，有些患者鼓膜置管術后受益，置管脫出后眩暈再次發作，再次置管后眩暈消失。在應用侵入性甚至破壞性治療之前，建議行鼓膜置管術，尤其是老年患者，作為所選患者組(如咽鼓管功能障礙)的早期治療[17]。鼓膜置管術短期效果與內淋巴囊減壓術相似，遠期效果為72.7%[18]。手術創傷小，門診局部麻醉即可完成。適應證較廣，不論年齡、分期、單/雙側MD，或不能接受其他手術的患者。對聽力無明顯影響，可改善患者耳悶感。經通風管行鼓室內注射糖皮質激素或慶大霉素[19]。對脫管或復發者可重復鼓膜置管術。對復發或效果差者可行ESS或其他手術。

1.5 鼓索神經切斷術(chorda tympanectomy) 1954年，Rosen[20]采用鼓索神經切斷術來治療MD，該手術不破壞耳蝸及前庭功能，快速易操作，眩暈控制好，可保留聽力，可適用于雙側MD患者。對97例連續MD患者行鼓索神經切斷術，隨訪1年以上，76例(78%)患者眩暈無發作，其他患者眩暈發作輕微，不影響日常活動。有4例患者聽力恢復正常，約1/3患者耳鳴減輕，少數耳鳴消失，術后無癥狀加重的病例。鼓索神經切斷術可能會出現舌前2/3味覺消失或減退和口干。刺激鼓索神經可產生眩暈、耳鳴、痛覺等，說明該傳入神經纖維不只是味覺神經纖維，還有其他神經纖維。根據MD患者鼓索神經切斷術的臨床結果，可推測鼓索傳入神經纖維的中樞神經核和前庭神經核之間存在功能上的相互聯系。在很多MD病例中，切斷鼓索神經纖維，眩暈消失。李健等[21]將45例單側MD患者分為鼓膜切開置管術22例和鼓膜切開置管+鼓索神經切斷術23例，隨訪24個月以上。結果顯示，鼓膜切開置管術后眩暈控制率為72.7%，鼓膜切開置管+鼓索神經切斷術組為73.9%，兩組眩暈控制率差異無統計學意義，認為鼓索神經切斷術并不能進一步提高鼓膜置管術的療效。在顯微鏡或耳內鏡下，皮瓣刀弧形切開耳道后壁皮膚，右耳范圍自7點至12點(左耳自5點至12點)，分離外耳道皮瓣至鼓環，進入后鼓室，暴露鼓索神經，用中耳剪剪斷約2 mm，或將鼓索神經鼓室斷端前移至砧骨長腳前方，防止神經再生。觀察術區無活動性滲血后，復位外耳道皮瓣。盡管目前國內外仍有鼓索神經切斷術治療MD的文獻報道，但機制尚不清楚，可能與切斷鼓索神經中的副交感神經纖維改善內耳微循環有關；也可能是鼓索神經的傳入神經進入腦干面神經神經元，與前庭神經核發生著結構與功能的聯系。因此，改變鼓索神經的傳入狀態可以對前庭神經核的活動產生影響[20]。

2 部分破壞性手術

2.1 半規管阻塞術(semicircular canal occlusion) 最早是用于治療良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，療效確切。Yin等[22]報道3個半規管阻塞術治療3例內淋巴囊手術后復發性MD，療效很好，2例A級，1例B級。Zhang等[23]報道3個半規管阻塞術治療79例MD，2年隨訪眩暈控制率為98.7%，聽力保存率為70.9%。筆者報道半規管阻塞術治療29例3或4期MD患者，短期療效確切，眩暈控制率100%，術后25例(86.2%)患者聽力無明顯變化，2例(6.9%)聽力提高，2例(6.9%)聽力下降；術后耳鳴及生活功能分級變化改善明顯[24]。Goto等[25]報道外半規管阻塞術加內淋巴囊減壓術治療難治性MD，術后2年，MD眩暈完全控制，聽閾無變化，可作為MD治療的一種新方法。一般情況下不需聯合術式，可先內淋巴囊手術，效果差者可再行半規管阻塞術，內淋巴囊減壓并不能緩解半規管阻塞引起的聽力損失風險。

半規管阻塞術是治療MD的重要進展，部分破壞前庭功能(半規管)，基本保留橢圓囊、球囊和耳蝸功能。在半規管骨管開窗，用肌肉、筋膜等填塞并阻斷膜半規管內淋巴流動，消除壺腹嵴受刺激產生的旋轉性眩暈，可保存聽力和耳石器功能。手術適應證為四期單側MD患者；對于部分三期患者、內淋巴囊手術無效、言語識別率小于50%且強烈要求手術者也可以行該手術治療[1]。另外，解剖異常不適合行內淋巴囊手術和年老體弱無法開顱行前庭神經切斷術者也可選擇半規管阻塞術。半規管阻塞術損傷小，聽力下降的風險相對較低[26]。其眩暈控制率高，95%以上，有望成為眩暈外科一線手術。手術風險較小，中耳腔操作，一般不涉及顱內，并發癥少。與迷路切除、前庭神經切斷等比較，術后反應輕，前庭代償建立快且更為完全，術后反應較輕。但有聽力下降風險及可能的平衡障礙。

2.2 前庭神經切斷術(vestibular neurotomy, VN) 1908年，Frazier首次通過后顱凹入路切斷位聽神經治療MD所致的眩暈。通過切斷前庭神經消除紊亂的前庭沖動傳入，經過前庭中樞代償，緩解癥狀。手術完全破壞患側前庭功能，對聽力可能會產生影響。手術適應證為非手術治療及其他手術無效的四期單側MD患者[1]。手術入路包括顱中窩入路、迷路后入路、乙狀竇后入路、乳突和迷路入路、耳蝸入路、顳下入路、枕下入路、聯合入路等。除了切斷前庭神經，有些學者還建議切除Scarpa神經節，以提高效果。Setty等[27]報道內鏡下乙狀竇后入路手術，進行了最小程度的開顱手術，92%患者眩暈完全停止，聽力保留率為82.9%。前庭神經切斷術較內淋巴囊手術和化學迷路切除的眩暈控制率更高，并且殘余聽力保持穩定。前庭神經切斷術屬于開顱手術，雖然目前手術死亡率和并發癥發生率已經顯著降低，但其風險相對其他術式高，有些患者很難接受[4]。而且隨著新的治療方法出現以及對前庭功能保護的重視，該術式的使用在逐漸減少。

3 破壞性手術

3.1 迷路切除術(labyrinthectomy) 是完全清除患側所有前庭外周感覺器的感受上皮及支配該感受器的外周神經纖維，從而消除從病變側的前庭外周向腦干傳入的神經沖動信號，治療眩暈。手術適應證是無實用聽力、多種治療方法無效的四期單側MD患者[1]。迷路切除術的創傷與前庭神經切斷術相比要稍小，在很長一段時間，迷路切除術是難治性MD手術的金標準，術中犧牲了殘余聽力[28]。迷路切除術、前庭神經切斷術及兩種術式結合比較，在眩暈控制方面相似，為85%～95%，但前庭神經切斷術患者術后不穩定感要輕微些[4]。迷路切除術是MD所有治療方法中最具破壞性的，目前已經很少使用，手術完全破壞患耳的前庭和耳蝸功能，將來也不能行前庭植入，在臨床上慎用。

3.2 球囊造口術(sacculotomy)和耳蝸球囊造口術(cochleosaccuolotomy) 球囊造口術通過外淋巴/內淋巴分流術減輕內淋巴水腫的方法，產生永久性分流，同時破壞迷路和耳蝸功能。1964年，Fick認為膜迷路積水時，用銳利細針經鐙骨足板刺破擴張的球囊，使內外淋巴腔相通而消除迷路積水。耳蝸球囊造口術通過蝸窗造口，使內外淋巴壓力平衡。耳蝸球囊造口術比球囊造口術眩暈控制更好，但聽力惡化較嚴重。Soheilipour等[29]比較23例耳蝸球囊造口術和14例內淋巴囊減壓術的治療效果，結果發現，耳蝸球囊造口術組眩暈改善率為95.7%，高于內淋巴囊減壓術組的71.4%，差異有統計學意義。耳蝸造口術組術前9例為重度聾，14例為極重度聾，術后全為極重度聾。手術操作簡單，侵入性小，適合60歲以上沒有實用殘余聽力的老年患者，可以作為迷路切除術的替代方法。幾乎沒有面神經及顱內并發癥，由于損傷耳蝸，術后半數以上患者為極重度感音神經聾，術后2年眩暈控制率為60%～75%，復發率較高，目前很少使用。

4 前庭置入和耳蝸置入

4.1 前庭置入(vestibular implants，VI) 通過重建或提高前庭信號輸入，提高患側前庭功能，控制眩暈或恢復平衡功能，改善患者的生活質量。VI主要適用于雙側前庭功能喪失的患者，也適用于MD患者，第一例成功應用于人類，給患者帶來了新希望[30]。VI傳感器通過陀螺儀或加速度計記錄旋轉或加速度等運動，并將其轉換為電脈沖，通過置入各自壺腹附近的電極刺激前庭系統。根據受刺激的半規管，在動物模型和人類中可激發特定的眼球運動，為前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)[31]。在恒河猴身上，用VI電刺激不僅可以影響VOR，還可以影響頭部空間位置的方向。將動物模型中獲得的知識應用到人類中還有一些困難，如刺激電極的精確定位問題、電場和刺激電流引起疼痛或聽覺刺激不良反應等[32]。雖然在動物模型中置入VI電極后耳蝸前庭功能可以保留，但在人類的研究結果并非完全如此。除了物種聽覺和前庭器官結構的自然差異外，動物模型中置入物是放置在完整的內耳中，而人類研究只能在前庭功能喪失的患者中進行。因此，前庭器官殘余功能和聽力功能進一步受損的風險明顯更高，而且從置入創傷中恢復的能力也降低[36]。人工耳蝸置入技術在過去40年取得了巨大發展，那么前庭置入的快速發展也可能有廣闊的應用前景。Nguyen等[33]報道了前庭-耳蝸聯合置入體的基礎研究，如耳蝸、前庭和前庭電誘發復合動作電位相關的研究，未來可能應用于臨床。

4.2 人工耳蝸置入術(cochlear implantation, CI) 主要針對由MD造成的聽覺喪失，提高聽力，需要與控制眩暈的手術相結合，如前庭神經切斷術、半規管阻塞術、蝸球囊造瘺術、迷路切除術等。接受CI的MD患者生活質量及交流溝通能力有明顯改善，提高聽力，且不影響前庭功能[34]。VN聯合CI，術后眩暈和聽力都明顯改善，但應保證耳蝸神經的完整性，如果VN術后患者聽力下降明顯，就需檢測蝸神經是否完整。半規管阻塞術聯合CI，既能有效控制眩暈發作，又能恢復患側聽力及改善耳鳴，是治療晚期MD安全有效的方法[35]。對于有持續性眩暈癥狀和嚴重耳聾的MD患者，可同時進行耳蝸球囊造瘺術與CI，取得非常好的結果[9]。以前認為MD患者行迷路切除術之后，是CI的相對禁忌證，因為迷路切除術后可能出現耳蝸骨化和纖維化，電極無法插入鼓階。Sargent等[28]報道18例經乳突迷路切除術后MRI檢查，術后3年，雙側耳蝸T2加權信號強度相等，提示不存在纖維化甚至骨化。MD患者有時比其他CI使用者的效果更好，CI和迷路切除術可同時進行，也可以在迷路切除術后多年行CI，都取得了很好的效果[36]。單側MD患者同時行迷路切除術和CI后，在聲音定位、語言理解、耳鳴嚴重程度和生活質量方面都有了改善[37]。Todt等[38]報道，1例患者CI后實行迷路切除術，術中從電極分離瘢痕組織，取出接受器，放在外面，固定電極后進行迷路切除術，術中電極無脫位，患者術后3個月無眩暈發作，即使CI后，也可以進行迷路切除術治療眩暈。

5 術式選擇原則及展望

大多數MD患者雖然以非手術治療為主，但對于藥物和其他非手術治療無效，眩暈癥狀嚴重且頻繁發作，嚴重影響生活質量的一些MD患者，外科手術通常是唯一的選擇。上述介紹了很多種手術方式，每種手術方式都有各自的優點和缺點，其適應證和禁忌證有交叉和重疊，合理選擇術式的原則和注意事項如下。

(1)進行全面細致的術前評估：手術是否成功取決于正確的術前診斷和選擇合適的術式。在外科治療之前，必須再次診斷和確認側別，術前診斷一定是明確的MD，詳細詢問病史是最重要的，同時選擇一些相關的輔助檢查，如耳內鏡、前庭功能檢查、聽力學檢查、顳骨CT、內耳及頭顱MRI等。必要時查甘油試驗、耳蝸電圖、內耳膜迷路造影、前庭肌源性誘發電位(VEMP)等，以幫助判別責任耳。進行分期和分級診斷，是否存在共病型，如合并偏頭痛、BPPV、自身免疫性疾病等[39]。

(2)實行分期階梯治療方案：目前國內外對MD治療基本實行分期分級的方案：一般分期早病情較輕，以非手術治療為主，若需要手術治療優先采用功能保留性術式；分期晚病情嚴重的可選用破壞性手術，甚至可行VI和CI[40]。一期治療：患者教育，改善生活方式，藥物治療(敏使朗、利尿、鼓室內注射糖皮質激素等)；二期治療：一期治療+低壓脈沖治療(Meniett儀)或內淋巴囊手術；三期治療：二期治療+半規管阻塞術或前庭康復訓練等；四期治療：三期治療+前庭神經切斷、迷路切除術、慶大霉素鼓室注射等[41]。

(3)綜合分析影響術式選擇的因素：術前應評估每種術式的獲益及可能的風險，并與患者進行充分的溝通。影響術式選擇的因素包括術前眩暈的嚴重程度、殘余聽力水平、單側/雙側MD、顳骨CT情況、患者對聽力及生活質量的需求、是否合并其它眩暈疾病(如前庭性偏頭痛、BPPV、運動病等)、患者的年齡及全身狀況，是否伴有焦慮抑郁、睡眠障礙等。

(4)功能保留性術式與破壞性手術的選擇：主要取決于殘余聽力及眩暈對每個患者生活質量影響的程度。在可以選擇的情況下，推薦功能保留術式，特別是內淋巴囊手術為一種安全有效的方法，并發癥很少。因此，在考慮破壞性手術之前，必須考慮患者的殘余聽力、中樞代償能力，尤其是老年患者，還必須與患者交代發展為雙側MD的風險[4]。隨著對MD發病機制的深入研究和探索，可能有更多高效微創的新術式，成為MD外科治療的突破性進展，有著廣闊的應用前景。