病理學臨床思維能力培養的教學改革研究

胡建明 ，李 玲 ，劉春霞 ，鄒 泓 ，龐麗娟 ，趙 瑾 ，齊 妍 ，李 曼 ，王成燕 ，李 鋒

（1．石河子大學醫學院，新疆 石河子 832003；2．石河子大學生命科學學院，新疆 石河子 832003）

臨床思維就是邏輯思維在臨床診療中的應用，是臨床醫生利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程；是認識疾病的本質，進行疾病診斷的工具，同時更是臨床醫生根據已知科學知識與原理，結合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，做出臨床決策的過程[1]。掌握科學的臨床思維方法是臨床醫生提高業務水平的必要條件。臨床思維能力必須要在醫學生進入臨床之前就要開始培養，一旦初始階段沒有養成正確的思維方式，不僅會導致醫療過程中的失誤，而且再想改變其難度將會很大。因此，擁有科學的臨床思維方式是每個醫學生和臨床工作者的首要目標。病理學是醫學生首次接觸的與臨床密切聯系的學科，病理學知識可以解釋臨床醫學中疾病的臨床表現、實驗室檢查結果、轉歸和結局等[2]。因此，在病理課教學中著重培養醫學生的臨床思維，提升其臨床思維能力，為未來的臨床醫生通過現象認識疾病本質，做出科學、準確、快速的臨床決策顯得尤為重要。

1 凸顯病理學優勢，加強醫學生臨床思維的引導

病理學是基礎醫學和臨床醫學的重要橋梁學科，也是醫學生接觸的與臨床密切聯系的學科，主要研究疾病的發病病因、機制、病理變化和臨床病理聯系及結局，一方面很好地發揮了醫學生基礎學習向臨床學習過渡的橋梁學科的作用，另一方面使醫學生對不同的臨床疾病有了更為全面的認識，能讓他們對一些疾病“知其然，且知其所以然”，尤其是臨床病理聯系中所展現的患者臨床表現與病理變化的對應（患者為什么會出現此類臨床表現，原因是其相應的臟器出現病理變化）。因此，病理學的學習為醫學生臨床思維的建立和臨床思維能力的提高提供了很好的理論基礎。

病理學是側重于形態學的課程，傳統的教學會令學生覺得內容枯燥且不利于記憶。對此，教師可以應用多媒體技術，廣泛地挖掘臨床病例用于教學，引導學生建立臨床邏輯思維，這不僅讓授課變得更加生動，激發了學生的學習興趣，而且提高了學生認識和解決實際臨床問題的能力。病理學的每個知識點都與相應的臨床疾病關聯。在實際教學過程中，教師要有意識地將臨床病例和授課知識融合起來，引發學生主動思考。例如，講述血栓章節內容時，教師可以提供因血栓導致心肌缺血梗死患者的病例，從患者臨床表現、體征、實驗室檢查到最終患者死亡的尸檢進行闡述，引導學生思考患者的臨床診斷和診斷依據；思考患者的臨床癥狀出現的原因（病理臨床聯系）以及患者的死亡原因。從而引導學生建立臨床的邏輯思維，加強臨床思維能力的培養。

2 整合和優化教學資源，精心設計臨床案例，開展PBL教學和CPC教學

病理學教學重點知識側重于形態學，通過疾病大體的觀察和顯微鏡下形態特點的分析進行病理診斷，這貫穿了疾病的病理學知識學習的全過程，同時也是病理科醫生做出病理診斷的重要依據。但這種以形態為主的傳統教學往往顯得枯燥、難懂，學生學習的積極性和主動性不高。因此，教師需要整合和優化教學資源，應用多媒體技術和臨床實踐工作，廣泛地挖掘臨床病例，以疾病系統和器官為中心，精心設計教學內容，開展以問題為基礎（Problem Based Learning，PBL）的教學和臨床病理討論（Clinical Pathological Conference，CPC）教學。

利用附屬醫院病理科豐富的病例資源優勢，收集典型的臨床病例，采集患者的臨床信息、檢驗和影像學資料，同時留取典型的病理大體標本和病理切片補充于教學當中，設計臨床案例，以培養學生臨床思維為目的，精心地設置問題，通過PBL教學和CPC教學，潛移默化地讓學生在病理學課程的學習中接受和建立臨床病例診斷過程中的臨床思維。如在門脈性肝硬化章節病理學課程的講授中，我們引入了臨床肝穿刺活檢診斷為門脈性肝硬化的一個患者，收集到患者的基本臨床資料和病史，設計了“老王的煩惱”這個案例。案例以第三人稱敘述了“老王最近遇到了煩心的事”，向學生們展示了患者的癥狀：腹脹，不思飲食，皮膚發黃及近期乳腺腫脹。再通過“老王”入院初步檢查：乙肝表抗陽性，疑似腹水征，腹壁靜脈曲張，鞏膜和皮膚黃染，乳腺輕度增大，頸部蜘蛛痣，脾大肝小，食管靜脈曲張。提出問題：什么是門脈性肝硬化（定義）；哪些人容易患此病（病因）；該病對機體會產生哪些損害（病理變化）；患者又有哪些癥狀能夠讓我們及早地明確診斷（臨床病理聯系）；讓學生帶著問題層層深入學習“門脈性肝硬化”的內容，培養學生的臨床思維能力。同時教學中注重宏觀與微觀、正常結構與病變結構、基礎與臨床、形態結構與機能等方面的比較與聯系，有利于培養學生運用臨床思維全面、動態、連續地分析和解決問題的能力。

積極利用網絡平臺共享資源，將臨床案例通過網絡平臺發布給學生，如雨課堂、QQ群和微信群等，一方面讓學生多接觸臨床案例，提前預習，增強學生自學能力，構建正確的臨床思維；另一方面，通過網絡平臺設置問題和任務，培養學生在初步形成臨床思維的基礎上，能夠利用網絡資源進行信息檢索，在知曉理論知識的基礎上分析問題、解決問題，不斷提高學生臨床思維能力和自主學習能力。

3 結合病理學教學特征，培養學生臨床逆向思維

病理學課程關于疾病講述通常采用的順序為“概念—病因—發病機制—病理變化—臨床病理聯系”。然而，臨床實踐中醫生首先得到的信息是病人的癥狀和體征，利用這些信息做出臨床診斷，聯系病人臟器的病理變化，查找病因，做出科學準確的診療，這就是通常所說的溯因臨床逆向思維[3]。在病理學教學中，首先需要讓學生明確未來臨床工作中疾病的診療思路和診療過程，聯系病理學課程學習過程涉及的知識點，讓學生有的放矢地去學習病理學知識，運用溯因臨床逆向思維將學習的知識轉化為臨床實踐中所需的診療依據，建立正確的臨床思維模式。同時，在教學過程中應用臨床案例的PBL教學，更有利于臨床實踐工作與病理學知識的有機結合，引導學生建立正確的臨床思維，培養學生應用所學知識解決臨床實際問題的能力。如講授慢性支氣管炎時，應用PBL教學，引入65歲男性慢性支氣管炎的案例，設置問題：患者的臨床診斷及診斷依據；患者出現相應的臨床表現和癥狀與哪些組織臟器的病變有關（病理變化及臨床病理聯系）；患者發病的病因和發病機制。引導學生結合即將學習的知識建立正確的臨床思維模式。教師在講述過程中應不時地重述案例中患者的病變要點和問題，引導學生帶著疑問再學習，更能體現所學知識的應用價值，從而培養學生的臨床思維能力和實踐能力。

4 考核評價體系中增加臨床思維能力考核的比例

考核是教學的重要環節，也是學習評價的重要形式。考核方法的改革是推動教學改革的一項有力措施[4]。我們在理論PBL教學和實驗CPC教學過程中將學生臨床診斷思維的展示和回答問題的表現作為學生形成性評價的重要構成因素，在終結性評價中增加了案例分析題的比重，著重考查學生應用病理學知識解決臨床實踐問題的臨床思維能力。一方面督促學生在病理學知識學習的過程中，構建正確的臨床思維模式，不斷提高自身的臨床思維能力；另一方面，考核的結果可以評價病理學臨床思維培養的教學效果。

5 全面提升教師的綜合素質

病理學教學中臨床思維能力的培養對授課教師提出了更高的要求，不僅要具備熟練、扎實的病理學知識，還需要有廣博的臨床理論知識和豐富的臨床經驗。因此，一方面組織教師學習臨床相關專業知識，完善自身知識體系，同時規定病理學授課教師必須參加附屬醫院的臨床病理診斷工作；參與臨床科室的臨床病例討論，不斷提升教師的臨床專業知識，積累臨床經驗，增加自身的臨床知識儲備。另一方面組織教師參加各類專業培訓，全面提升教師教學水平。比如組織教師參加國內PBL教學研討班，選派教師到PBL教學有成功經驗的高校訪學，深入研究和探討PBL教學技巧及方法；同時聘請從事PBL教學研究的國內外知名教授介紹PBL教學經驗。此外，鼓勵教師參加尸檢工作，完成尸檢報告，同時積極開展集體備課，全面提升授課教師的綜合素質，為病理學課程培養具備臨床思維能力的高素質的醫學人才奠定基礎。

綜上所述，病理學教學在醫學生臨床思維能力的培養中有其獨特的優勢，需要認真整合和優化教學資源，精心設計臨床案例，培養學生溯因臨床逆向思維能力，增加臨床思維能力考核比例，全面提升授課教師的綜合素質，從而完整、系統地培養醫學生的臨床思維能力，為后續臨床課程的學習和未來培養高素質的臨床醫生打好堅實的基礎。