膝關(guān)節(jié)半月板損傷在工傷鑒定中的解讀

□崔大勇 黃 勇 鄭 珊

工傷職工勞動(dòng)能力鑒定是一項(xiàng)學(xué)術(shù)性、政策性較強(qiáng)的工作，是勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)組織有資質(zhì)的醫(yī)學(xué)專家，運(yùn)用醫(yī)學(xué)檢查方法，根據(jù)國家制定的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中所遭受的事故傷害或所罹患的職業(yè)病，進(jìn)行勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的一種綜合評(píng)定制度。以膝關(guān)節(jié)半月板損傷申報(bào)工傷鑒定較為常見，準(zhǔn)確界定是外傷引起，還是退變?cè)斐桑瑧?yīng)遵循工傷范圍原則，甄別傷病情況，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地做出功能障礙程度的判定，對(duì)維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全、保障用人單位和工傷職工合法權(quán)益都具有重要意義。

一、從受傷機(jī)理分析半月板損傷為前提

半月板損傷一般分為外傷性和退變性。前者損傷機(jī)理多為研磨力量產(chǎn)生的半月板撕裂，因此會(huì)有明顯外傷史，多見于體育運(yùn)動(dòng)者。必須具備四個(gè)因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量，此四個(gè)因素具備的情況下才可能脛骨和股骨髁聯(lián)合作用擠壓撕裂，傷初多伴有關(guān)節(jié)積液，而退變性損傷則無明確的外傷史，或雖有外傷史，但受傷的力學(xué)機(jī)理不符合或不具備前述四個(gè)必備因素。這類傷病者往往年齡偏大，半月板水分減少，彈性降低，厚度變薄，脆性增加，造成半月板的退變性損傷。因此，在實(shí)際鑒定過程中，鑒定專家應(yīng)仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過，分析受傷力學(xué)機(jī)理，參考原始病歷資料，這是準(zhǔn)確判定半月板損傷性質(zhì)的前提。

二、從客觀體征分析半月板損傷為關(guān)鍵

典型的外傷性半月板損傷的臨床表現(xiàn)有急性期過后關(guān)節(jié)仍有疼感，且有關(guān)節(jié)交鎖，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭首先出現(xiàn)萎縮，張力下降，半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性，研磨試驗(yàn)陽性，過伸或過屈試驗(yàn)陽性，關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn)也非常具體。而退變性損傷，則上述體征不明顯，有時(shí)髕股研磨試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，常伴有反復(fù)關(guān)節(jié)積液、上下樓梯疼痛等膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一些癥狀。因此，鑒定專家在體檢時(shí)應(yīng)認(rèn)真全面運(yùn)用有效的臨床篩查手段，做好相應(yīng)體征的檢查，這是準(zhǔn)確判斷半月板損傷性質(zhì)的關(guān)鍵。

三、從輔助檢查分析半月板損傷為參考

對(duì)膝關(guān)節(jié)病變的輔助檢查常用的有X線平片、CT、MRI，必要時(shí)可行關(guān)節(jié)鏡下檢查診斷。MRI作為高科技診斷設(shè)備，具有高空間分辨率，對(duì)病變半月板具有高靈敏性，故對(duì)損傷或退變都會(huì)出現(xiàn)信號(hào)異常，報(bào)告半月板損傷I度，僅是信號(hào)異常，肉眼觀察則無異常。II度則是顏色有變化，III度才是半月板撕裂，但是外傷性還是退變性仍難以MRI定性，須臨床檢查結(jié)合病史體征，參考X線平片、CT綜合判斷，不能以一紙MRI報(bào)告而定性，切記任何高科技儀器的檢查結(jié)果，也不能完全代替臨床醫(yī)生在獲得全部信息后經(jīng)大腦整合做出的正確概率更高的診斷結(jié)果。因此，結(jié)合影像學(xué)報(bào)告結(jié)果，深入分析損傷情況，是準(zhǔn)確判斷半月板損傷性質(zhì)的關(guān)鍵。

四、膝關(guān)節(jié)半月板損傷在鑒定中的解讀

對(duì)于那些外傷史明確、受傷機(jī)理典型、癥狀體征及輔助檢查符合外傷性半月板損傷的，在工傷鑒定實(shí)際操作過程中，應(yīng)科學(xué)、客觀地做出鑒定結(jié)論；而對(duì)于那些雖有外傷史，但受傷力學(xué)機(jī)理不典型、陽性體征不明顯且伴有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，如髕股關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽性，即便是MRI報(bào)告為I、II度損傷，以診斷退變性半月板損傷為妥，依據(jù)國標(biāo)工傷范圍原則應(yīng)不予評(píng)定傷殘等級(jí)；對(duì)于外傷性和退變性共存的案例，MRI報(bào)告為III度損傷者，則應(yīng)綜合考慮年齡、X線平片等，可以在做出傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)予以考慮，必要時(shí)征得患者同意可行關(guān)節(jié)鏡檢查。

工傷職工勞動(dòng)能力鑒定對(duì)半月板損傷性質(zhì)的判定，應(yīng)當(dāng)秉持科學(xué)、公平、公正的態(tài)度，嚴(yán)格按照工傷范圍原則，不能僅以MRI報(bào)告為依據(jù)，要做好病史詢問，分析受傷機(jī)理，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，結(jié)合輔助檢查，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地做出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，這對(duì)于工傷職工享受工傷保險(xiǎn)待遇、保護(hù)用人單位的合法權(quán)益、維護(hù)社保基金安全都具有重要意義。