老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期的護理干預

植思霞

(廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)

鼻內窺鏡術是治療鼻息肉、鼻內腫瘤以及慢性鼻竇炎的優勢方法，采用鼻內窺鏡術對鼻內疾病進行治療不僅簡單精確，而且創傷小、預后好，對于身體機能相對衰退的老年人來說，此法有效解決了老年人體弱、不宜長時間住院的問題，在無手術并發癥的情況下，手術當天或術后觀察1～2 d即可離院[1]。鼻內窺鏡術雖優點突出，但手術的全麻條件對于老年人具有一定傷害，故圍術期的護理至關重要，尤其是術后麻醉蘇醒期的護理[2]。本研究對49例老年患者采用鼻內窺鏡術治療，效果滿意，現總結拔管前后的護理經驗。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月于我院行全麻鼻內窺鏡術的老年患者共49例，患者年齡60～84(70.3±2.1)歲，其中男29例，女20例；病因：單純性鼻竇炎15例，鼻息肉18例，上頜竇囊腫9例，鼻腔腫瘤7例；合并高血壓13例，合并糖尿病11例，合并慢性肺疾病11例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 常規消毒后開放靜脈通路，進行麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg。快速進行氣管插管，插管成功后連接麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：使用舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨進行麻醉維持。

1.2.2 護理

1.2.2.1 拔管前護理 在患者即將完成鼻內窺鏡術時，遵循麻醉師醫囑，呼吸機設定參數進入待機狀態，相關護理人員做好迎接患者準備。接到患者后，將其氣管導管的另一端連接呼吸機通氣，查看患者情況，包括氣管插管的深度及外固定膠布的牢固性，用聽診器進行胸部聽診，檢查雙肺呼吸音。使用監護儀動態監測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等基本生命指標的變化，密切觀察鼻咽部血性分泌物的質與量[3]。喚醒時應輕喚或輕輕拍打患者肩部，若患者清醒較慢，也不宜用力呼喚，應適當等待患者自然清醒。

1.2.2.2 拔管期護理 由于老年人多器官生理功能衰退，且多伴有心、肺、肝、腎等慢性疾病，多種代償能力減退，在麻醉蘇醒期，尤其需要注意術后拔管[4]。因鼻內窺鏡術后需將鼻腔進行填塞，所以患者基本無法經鼻呼吸，且術后往往會有血性分泌物由鼻咽部流入口腔，故有可能發生誤吸,所以需在患者意識完全清醒、自主呼吸恢復正常、血性分泌物基本消失、經口呼吸基本暢通等情況下再實施拔管。拔管期麻醉作用的消退、鼻腔填塞的脹痛、氣管導管對氣道的刺激等多種因素可能導致老年患者因緊張情緒或神經刺激而出現血壓升高、心率加快、躁動不安、劇烈咳嗽等癥狀[5]，而對于原本具有心肺疾病的患者，更可能引發心梗、腦出血、心肌缺血等疾病。因此在拔管前，應按醫囑適當使用鎮痛藥以及鎮靜藥，減少拔管造成的不良反應，使患者更加舒適，有利于疾病的康復。拔管前部分患者需要吸痰，吸痰時應先將氣管中的痰液吸凈，再吸取口咽內的分泌物。對于患有高血壓的患者，為預防拔管后血壓突然升高,在拔管前2～5 min靜脈注射艾司洛爾1.5 mg/kg，使血壓提前降低20%[6]。在拔管的同時，將呼吸面罩預備好以應對突發情況。由于吸痰時通氣功能受限，易發生低氧血癥，因此在吸痰前后要給予純氧1～2 min，應控制吸痰時間，最多不超過10 s。

1.2.2.3 拔管后護理 拔除氣管導管時，通氣環境劇烈變化，是老年患者最易發生意外的時期[7]。患者在拔管時已清醒，但其體內殘存的麻醉藥物仍具有一定的鎮靜作用，因此患者有可能因除去氣管導管導致的刺激降低或拔管后氧氣密度降低而進入深睡狀態，所以應加強呼吸道護理。(1)老年患者的口咽部肌肉較正常成年人更加松弛，對麻醉藥物的代謝速度降低，拔管后失去氣管導管的支撐，在仰臥姿態下受重力作用的影響，舌易后墜阻塞呼吸道，使得氧氣含量下降，二氧化碳含量上升，發生Ⅱ型呼吸衰竭。若發生此并發癥，輕者立即將患者擺放為側臥位，使用面罩給氧4～6 l/min，側臥位不僅可利用重力原理將阻于氣道的舌部移位，同時也有利于分泌物的排出，防止誤吸；重者立即將患者下頜托起，打開氣道，護理人員用手扣住面罩給氧6～8 l/min。(2)對于既往有哮喘史的患者，因其在吸痰或口咽通氣道等操作的刺激下易發生喉痙攣，若患者喉痙攣發作，應立即停止操作，將患者下頜托起，打開氣道，面罩給予純氧并加壓，嚴重者再次進行氣管插管連接呼吸機進行治療。(3)老年患者因其支氣管黏膜上皮退化、變薄，肺功能下降，咳嗽無力，術后鼻腔填塞易引起呼吸不暢。由于術中損傷，不可避免地會有血性分泌物由鼻孔溢出，可能會對患者精神造成壓力，應對其耐心解釋，并囑其張口呼吸[8]。還可囑患者采用去枕偏頭的姿勢，有利于分泌物流出，避免誤吸。此外，還要囑患者切勿咽下經后鼻孔流入咽部的分泌物，否則不僅會掩蓋出血，還可能引起惡心、嘔吐以及誤吸，嚴重者可能造成吸入性肺炎等嚴重疾病。(4)由于老年患者肝腎功能普遍低下，其對于藥物的代謝速度緩慢，若使用鎮痛藥必須嚴密觀察患者的意識、呼吸等情況，監測氧分壓、二氧化碳分壓水平，對于深睡患者要時常喚醒，必要時暫停鎮痛，給予小劑量納洛酮進行拮抗。

2 結 果

49例患者中有12例患者在全麻鼻內窺鏡術后的麻醉蘇醒期發生并發癥。(1)舌后墜3例，發生率為6.1%，其中輕度患者1例，呼吸道不完全梗阻，將患者擺放為側臥位，面罩給氧5 l/min，氧分壓很快得到恢復；重度患者2例，呼吸道完全梗阻，立即將患者下頜托起，開放氣道，用雙手扣緊面罩為患者供氧7 l/min，5 min后氧分壓回升。(2)喉痙攣2例，發生率為4.1%。發生喉痙攣時，立即托起患者下頜，使氣道開放，采用面罩加壓給氧，患者氧分壓逐漸恢復。(3)呼吸抑制7例，發生率為14.3%。呼吸抑制的患者主要表現為深睡、呼吸頻率降低且呼吸淺，嚴重者會發生自主呼吸暫停，氧分壓不足60%。其中2例患者喚醒后督促其做深呼吸運動后逐漸恢復；5例患者暫停使用鎮痛泵，并給予小劑量納洛酮靜脈滴注后逐漸恢復。 全部患者最終平安出院。

3 討 論

隨著人們對生命質量要求的不斷提高，且我國人口老齡化現象的日趨加重，越來越多的老年患者對于疾病的診治更加積極。鼻內疾病是多種在鼻腔內發生的炎癥、增生、損傷等現象的總稱，由于環境因素、飲食因素等多種因素的共同作用，鼻內疾病的發生率越來越高。鼻內疾病常出現鼻塞、頭痛、嗅覺降低、流鼻血的癥狀，不同程度地影響人們的生活質量甚至生命安全。鼻內窺鏡術治療鼻內疾病具有精準、創傷小、縮短患者住院時間等優勢，目前廣泛應用于鼻內疾病的治療。

本研究中，所有患者經細致護理，并發癥的發生率為24.5%(12/49)，與王晶等[9]研究結果相當。對于老年患者的護理，應根據老年人的身體狀態、生理功能變化、病史、相關經驗進行術前評估[10]。密切觀察患者情況，對可能出現的并發癥要提前做好相關準備，一旦發生立即處理，早發現早治療是確保老年患者預后良好的關鍵。此外，護理人員要有足夠的耐心為患者解釋手術過程等相關知識，盡量消除其緊張焦慮情緒，避免患者因情緒變化導致其他并發癥的出現。對于合并有高血壓者，注意控制其情緒，因情緒激動會導致心臟射血增多、血管收縮，血壓進一步升高。鼻內窺鏡術雖為微創手術，但仍是創傷性手術，術后短時間內仍會有出血現象，血壓過高會導致傷口擴張，血流不止，過多的血性分泌物容易引起誤吞、誤吸，并進一步影響患者情緒，因此要嚴格控制血壓。出院時也需囑其在創口完全愈合前控制血壓，避免傷口破裂感染。對于糖尿病患者，則要嚴格控制血糖，血糖過高會導致傷口愈合緩慢，因此應保持空腹血糖在7～8 mmol/L、餐后血糖在10 mmol/L左右則較為適宜。

綜上所述，對于老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期的護理，護理人員不僅需要掌握熟練的操作技能與醫學知識，而且應對老年患者負有高度的責任心和耐心，密切觀察，加強監護，采取細致、密切及預見性的護理干預，才能有效減少術后并發癥的發生，使患者安全度過麻醉蘇醒期，促進患者康復。