鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折56例臨床分析

姜 華

(廣西龍勝各族自治縣人民醫院，龍勝縣 541799)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，60歲以上的老年人群多發，多與患者骨質疏松相關[1-2]。我院自2014年1月至2017年7月共收治肱骨近端骨折患者56例，均采用肱骨近端鎖定鋼板治療，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對象為我院收治的肱骨近端骨折患者共56例，其中男21例，女35例；年齡57～81歲，平均63.5歲。致傷原因：摔傷43例，交通事故傷13例。骨折按Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折36例，四部分骨折9例。手術時機：傷后3～12 d，平均6.5 d。手術時機延長原因：均為術前需要控制原發病病情，其中控制血糖12例，控制血壓23例。影像學檢查：56例患者均經肩關節X線攝片診斷證實，其中30例行肱骨近端CT及三維重建。

1.2 手術方法 手術體位采取仰臥位，麻醉方式為患側臂叢麻醉，若效果欠佳則予靜脈輔助用藥(咪達唑倫或右美托咪定、丙泊酚)。切皮前30 min靜脈滴注抗生素，手術切口采用三角肌胸大肌間溝入路，顯露骨折部位，檢查肩袖損傷情況以及與骨折片的附著關系，注意保護肱骨近端內側軟組織鏈。首先以克氏針復位固定肱骨頭和肱骨干，保持其頸干角和后傾角，再以結節間溝和肱二頭肌腱為復位定位標志，多根不吸收縫線經骨縫合大小結節肩袖止點，牽引大結節及小結節復位，復位后用克氏針臨時固定。對部分四部分骨折，術中見肱骨頭游離伴脫位者，將所有游離骨折片及肱骨頭取出，用on-table技術將骨折片整復為一個整體后，與肱骨近端骨折端嵌插復位，確保內側連續性。鎖定鋼板放置于大結節頂點下方 5 mm處，不少于4枚螺釘固定骨折近端，其中1枚螺釘要求經肱骨近端內側皮質打入并進入肱骨頭內下方軟骨下骨質；將縫合線穿過鋼板近端縫合孔收緊打結固定。術中常規透視確定螺釘位置及復位情況，并通過術中被動活動肩關節判斷骨折穩定性。

1.3 術后處理 早期給予肩關節康復訓練：術后第1天給予患肩冰袋冰敷，拔除引流管后，訓練肘、腕、指主動屈伸活動；術后2周開始逐漸接受被動肩關節外展及鐘擺樣運動；術后4～6周X線攝片顯示骨折有愈合征象，則逐漸開始肩關節各方向抗阻訓練。

1.4 評分標準 對隨訪滿6個月的患者，使用肩關節Neer評分法[3-4]，總分100分，分為術后疼痛(35分)、 功能(30分)、運動范圍(25分)、 解剖位置(10分)。總分>89分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結 果

56例患者中有50例獲得超過6個月以上的隨訪。6例未獲隨訪患者中有4例半年內死亡，2例術后1個月后返回老家。其余50例患者均達到骨性愈合，無肩峰撞擊征、切口感染、肱骨頭缺血壞死等嚴重并發癥。內固定中近端螺釘松動者2例。本組患者肩關節Neer評分優17例、良25例、可8例 ，優良率達84.0%(42/50)。

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折的治療選擇 對于肱骨近端骨折Neer分型來說，二、三、四部分骨折采取手術治療已成為共識。老年患者手術前需要綜合考慮多種因素，如患者年齡、骨折類型、骨質狀況、功能要求、是否存在基礎疾病以及患者依從性等。在患者能耐受手術的情況下，行手術治療應作為首選[5-7]。

3.2 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的優點 肱骨近端骨折手術治療的方式一直在改進，目前主要有重建手術和假體置換兩種方式。其中重建手術是絕大部分病例的首選，包括髓內釘、鎖定鋼板等。針對肱骨近端骨質疏松性骨折以及減少肩峰下撞擊征的發生，行鎖定鋼板內固定治療具有明顯的優勢，因此，肱骨近端鎖定鋼板廣泛應用于肱骨近端骨折的治療。

3.3 肱骨近端骨折鎖定鋼板內固定經驗體會 盡管肱骨近端鎖定鋼板的應用提高了肱骨近端骨折的療效，然而其并發癥仍高達17%～36%[8]。并發癥主要包括肱骨頭缺血壞死、內固定失敗、肩峰撞擊、螺釘穿出、骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合等[9-10]。如何減少并發癥，通過本組病例的手術體會如下。

3.3.1 復位 本組病例中，對三部分骨折的復位首先考慮恢復頭干關系，然后再恢復頭和結節的關系，其中頭干復位時應特別注意恢復頸干角，同時應重視內側柱是否完整，如不完整則術中采取肱骨骨折遠端內移嵌入肱骨頭內或直接將骨折端相互嵌插，以實現內側柱支撐。四部分骨折復位難度較大，本組有5例嘗試使用on-table技術將游離肱骨頭取出，先與肱骨干骨折端復位，恢復頭干位置并臨時固定，較好地解決了復位困難的問題。on-table技術應用于橈骨小頭難復性粉碎性骨折，術中將所有橈骨小頭粉碎性骨折塊取出，包括軟組織尚與干骺端骨膜或其他軟組織相連的骨折片，取出的骨折片在手術臺上進行精確拼接復位，通過小直徑螺釘固定主要的大骨折片，小骨折片以細克氏針臨時固定，再將其放入橈骨骨折端復位，然后進行鋼板內固定[11]。上述方法在短期隨訪中發現，骨折愈合良好，肘關節功能滿意，體外操作并不會增加橈骨頭缺血性壞死的概率。隨后相繼有學者報告on-table技術在Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨小頭骨折中的應用，短期隨訪療效滿意，但在肱骨近端骨折中尚未見報告[12]。本組選擇該復位技術的體會是：游離的肱骨頭取出后與肱骨干骨折端內側柱嵌插復位，能滿足內側柱重建和基本恢復頸干角，同時并未人為增加血運破壞，當然，此類手術病例的選擇上應同時考慮患者的經濟條件能否支持假體置換。從本組病例觀察結果顯示，尚未發現缺血壞死并發癥。

3.3.2 肩袖修復 本組采用多根不吸收縫線經骨縫合肩袖結節附著區，以關節囊為蓋，牽引大小結節復位，并經鋼板近端前、上、后方小孔緊縮固定，能同時完成結節復位和肩袖及關節囊的修補，而且縫線很少造成軟組織切割損傷，因而取得滿意的效果。金濤等[13]報告肩袖縫合至鋼板對內側柱不完整的肱骨近端骨折，可通過肩袖的內翻應力起到張力帶效應的作用，維持術后骨折復位，減少并發癥，提高肩關節功能。

3.3.3 肱骨頭內螺釘固定 為避免肱骨頭反復鉆孔引起骨質損失，螺釘長度要固定到軟骨下骨質，并注意在肱骨頭內形成多方向、多角度的螺釘固定，以提高螺釘整體抗拔出能力。尤其是經鋼板近端置入肱骨頭內下方的肱骨距螺釘，能最大限度地減少肱骨頭內翻導致內固定失效。

綜上所述，鎖定鋼板內固定是治療肱骨近端骨折的有效方法，而且對伴有骨質疏松的老年患者尤其適用。術中注重復位固定大小結節、嵌插恢復內側柱、修復肩袖等能提高骨折的穩定性，以確保術后能早期進行主、被動肩關節功能康復訓練，可獲得理想的肩關節功能，提高患者的生活質量。