結腸鏡檢查和治療致腸穿孔的臨床研究

徐勇軍 彭 琴 譚崢嶸 魏亞元 龔江波 徐繼宗*

(湖北省宜昌市第二人民醫院，三峽大學腔鏡微創診療研究所 1消化科，2胃腸外科，宜昌市 443000)

腸鏡檢查是發現大腸疾病最直接、最有效的檢查手段。隨著胃腸道疾病發病率的逐年升高，以及人們對健康意識的提高，接受腸鏡檢查的患者越來越多，其導致的并發癥也逐漸引起重視。腸穿孔是腸鏡檢查最嚴重的并發癥之一。筆者回顧性分析接受電子結腸鏡檢查和治療的31 862例患者的臨床資料，總結導致腸穿孔的因素，分析其診斷與治療策略?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年1月至2016年12月在我院行電子結腸鏡檢查和治療的患者31 862例，其中男16 745例，女15 117例，年齡18～89歲，平均59.7歲。結腸鏡操作后發生腸穿孔16例，男11例，女5例。既往有手術病史患者5例；結腸鏡檢查方式：無痛結腸鏡6例，普通腸鏡10例；穿孔原因：結腸鏡檢查導致穿孔9例，結腸鏡治療導致穿孔7例；穿孔時間：患者結腸鏡檢查過程中發現穿孔10例，結腸鏡后24 h內確診5例，結腸鏡后48 h內確診1例。

1.2 方法 結腸鏡檢查術前晚或當天凌晨口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，無痛腸鏡在心電監護及吸氧下予丙泊酚靜脈緩慢推注，使用奧林巴斯電子腸鏡(Olympus CV-170)檢查，操作用時平均18.2 min。

1.3 穿孔臨床表現 如術中出現穿孔，表現為結腸鏡檢查和治療過程中突發劇烈的腹部撕裂樣或絞窄樣疼痛，伴煩躁、進行性腹脹、輾轉反側且疼痛不能緩解，常能在直視下發現穿孔部位及大小。而術后出現穿孔者通常表現為持續進行性腹部彌漫性鈍痛，伴發熱、腹脹、肛門停止排氣排便，患者惡心癥狀明顯，部分伴嘔吐，有排便意識，但無大便排出。

2 結 果

2.1 總體情況 31 862例患者中發生腸穿孔16例，發生率為0.05%，其中男11例，女5例，年齡55～83歲，平均年齡67.2歲。既往史：既往有手術病史者5例，其中2例直腸吻合口狹窄仍繼續進鏡導致穿孔，1例球囊擴張穿孔，2例因腸粘連腸道走形異常導致穿孔。穿孔處腸道原發疾病為：息肉4例，結腸潰瘍1例，大腸黑變病1例，乙狀結腸冗長2例，手術后吻合口狹窄2例，腸管走形異常3例，3例穿孔處腸管正常。結腸鏡檢查方式：無痛結腸鏡6例，普通結腸鏡10例。穿孔原因：檢查導致穿孔9例，治療導致穿孔7例。穿孔時間：10例患者結腸鏡檢查過程中發現穿孔，5例穿孔在腸鏡后24 h內確診，1例在腸鏡后48 h內確診。

2.2 穿孔臨床表現 16例患者術后均出現腹痛腹脹，其中1例乙狀結腸穿孔患者僅表現為腹脹伴輕微腹部隱痛不適。發熱5例，查體全腹部均有深壓痛，以穿孔發生區域最明顯；15例有典型腹膜刺激征；輔助檢查血白細胞升高12例，中性粒細胞升高16例。腹部立位X線或CT均提示膈下游離氣體，彩超均提示腸管擴張積氣，5例提示腹腔積液。

2.3 穿孔部位 穿孔多發生于腸管轉折處，其中直腸穿孔2例，直腸、乙狀結腸交界處穿孔3例，乙狀結腸穿孔8例，脾曲穿孔2例，肝曲穿孔1例。

2.4 治療方式 16例患者中，行腹腔鏡下穿孔修補術7例，開腹穿孔修補術2例，穿孔修補+末端回腸造瘺6例，保守治療1例，平均住院14.8 d。6例患者術后3個月至半年內再次住院行回腸造瘺還納術。所有患者均痊愈出院，無患者死亡。

3 討 論

隨著內鏡檢查的普及化，檢查中可能導致的腸穿孔是威脅患者生命的嚴重并發癥。文獻報道顯示，結腸鏡檢查并發腸穿孔的發生率為0.03%～0.65%[1]，治療性結腸鏡腸穿孔的發生率是0.02%～2.14%[2-4]，并認為高齡、腸梗阻、結腸鏡下有創操作(如息肉電切)為腸穿孔的高危因素。因大腸細菌多、污染重，一旦發生穿孔，結腸菌群移位導致腹腔彌漫性腹膜炎，迅速出現的腹脹、腸梗阻又加重了感染的彌散，如延誤治療極易導致患者感染性休克，甚至死亡。

筆者分析并總結結腸鏡操作導致穿孔的主要原因為：(1)某些不可避免的因素，如患者腸道既往基礎疾病(如大腸黑變病、結腸潰瘍、乙狀結腸冗長等)，手術導致腸粘連、腸腔狹窄等；(2)與操作醫生的熟練程度及經驗有關，腸穿孔通常發生在進鏡困難、粗暴操作的瞬間；(3)腸道準備不充分，引起視野不清，反復進鏡、沖洗，腸道充氣時間過長，易發生穿孔；(4)腸穿孔的發生與患者年齡、性別無關，與麻醉無明顯相關，無痛腸鏡檢查并不增加患者穿孔的風險[5]，但是患者處于麻醉狀態，對腹脹、腹痛刺激無應激反應，癥狀不能表現出來，一旦穿孔易漏診。因此無痛腸鏡的過程須精細，避免損傷而導致穿孔不能及時發現。部分患者普通結腸鏡進鏡過程中常因疼痛無法耐受而放棄檢查。如能事先預判病變部位，尤其是針對高位大腸疾病的可疑患者選擇無痛腸鏡，則成功率較高。

本研究中，9例結腸鏡檢查穿孔患者為進鏡導致腸管損傷，如過度充氣導致腸腔壓力大，腸管擴張腸壁菲薄，在有弧度或者轉折時，易頂破腸壁，因乙狀結腸為腹膜外位器官，其解剖特點決定乙狀結腸穿孔最為多見，且部分患者乙狀結腸冗長扭轉，游離度大導致迂曲，極易穿孔[6]。腸道有原發疾病者也易引起穿孔，如腹腔炎癥、腫瘤、結腸憩室、乙狀結腸冗長、腸道術后腸粘連、吻合口狹窄等都可能導致腸鏡通過困難，如強行通過易引起穿孔，特別是有手術病史患者的操作中應注意遇到困難時不勉強進鏡，果斷停止操作可有效避免穿孔的發生。本研究中5例有手術病史的穿孔病例中，2例直腸吻合口狹窄仍繼續進鏡導致穿孔，1例球囊擴張穿孔，2例因腸粘連腸道走形異常導致穿孔。治療性結腸鏡穿孔與結腸鏡檢查性穿孔概率相當[0.02%(7/31 862)vs 0.03%(9/31 862)]。治療性結腸鏡穿孔主要原因是套扎息肉過深或電凝止血時功率過大導致腸壁菲薄，術后炎性滲出或結痂脫落后引起遲發性穿孔。通常較大的穿孔能在操作過程中直視下發現，如患者出現劇烈腹痛等癥狀提示穿孔可能。如操作中未發現穿孔，術后患者出現腹痛、腹脹、腹膜炎及伴隨癥狀可診斷腸穿孔。膈下游離氣體是其特異性診斷標準，但并非所有腸穿孔患者均會出現膈下游離氣體，輔助檢查血常規、腹部X線、CT檢查可協助診斷。

傳統觀念認為一旦出現腸穿孔，需急診手術治療以避免感染擴散[7]。在目前我國醫患關系敏感的大背景下，患者腹部癥狀提示可疑穿孔時，是否選擇手術以及何時手術成為內鏡醫生的困擾。有學者認為[8]，對于腸道準備好、穿孔小、腹膜炎體征局限、無感染中毒性休克表現的腹腔內結腸穿孔可保守治療。通常，筆者根據患者癥狀、腹部體征，尤其是體溫、腹部壓痛情況觀察6～8 h，如癥狀明顯加重則果斷選擇早期手術治療，如癥狀無明顯加重，或抗感染治療后緩解，僅憑腹腔游離氣體或血常規結果并不作為手術唯一指征。本研究中，1例患者結腸鏡下切除乙狀結腸息肉后10 h出現腹部持續性疼痛，無進行性加重，疼痛評分2分，查體腹部深壓痛，評分3分。輔助檢查X線提示腹腔游離氣體，血常規白細胞12×109/L，腹部CT未見盆腹腔積液，予保守治療，術后72 h后癥狀緩解，病情好轉出院?？紤]并未發生全層穿孔，而是術后腸壁菲薄，腸管擴張，氣體隨著腸道壓力進入腹腔引起。無彌漫性腹膜炎表現可保守治療，包括禁食、禁飲、抗炎、補液治療可緩解。因此，如僅有膈下游離氣體，腹部癥狀及全身癥狀不重，無彌漫性腹膜炎表現可觀察病情變化，暫選保守治療，但需要醫師具備豐富的臨床經驗，并與患者及家屬充分溝通，承擔一定的風險。通常情況下，一旦確診腸穿孔還是建議積極手術治療。

早期手術中，在修補穿孔的同時行預防性末端回腸造瘺，患者需腹壁造瘺排便3個月至半年后再次手術還納，會帶來二次創傷，對其心理和生理有很大影響。但隨著外科理念的進步，鑒于患者結腸鏡檢查前即口服瀉藥，筆者認為對于腸道準備良好的患者行一期穿孔修補術，不做預防性造瘺并不會增加腸瘺及感染性休克等風險，在目前醫療環境下避免了更多糾紛的發生。本組中有9例患者未做預防性造瘺，術后恢復良好，平均住院時間12.3 d，住院時間短，患者痛苦輕，取得了較好的效果。但如為腫瘤引起的穿孔，建議行腫瘤根治性切除+預防性回腸造瘺術。腸道既往有基礎疾病者，如潰瘍、水腫嚴重、糜爛、感染時間長、有腸梗阻癥狀、腸道準備差等，修補術后易再次穿孔[9]，也建議同時預防性造瘺以降低手術風險。

結腸鏡檢查和治療是消化道疾病最常見診治手段之一。如何降低穿孔發生概率，需要內外科共同協作，減輕患者副損傷。