子宮瘢痕處妊娠破裂1例

胡晴麗，王彩霞，盧 寒

1 病例報告

患者，女，38歲，因停經21+5周，腹痛5 h入院。患者孕6產3，2003年在外院足月剖宮產一胎，2010年及2014年分別在我院剖宮產2次，期間行藥物流產2次未行清宮術。此次妊娠，末次月經時間不詳，根據孕13周彩超結果推算預產期為2019-04-06。2018-10-09患者孕14+4周因排尿困難，考慮尿潴留住院，留置尿管3 d后順利排尿出院。2018-11-28凌晨1點如廁后突發上腹部劇痛，以劍突下為主，后出現右側及中上腹疼痛，伴頭暈、眼花，出冷汗、發熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無陰道流血，在外院就診B超提示：右下腹異常回聲，腹腔積液，考慮妊娠合并闌尾炎，遂轉至我院急診。查體：血壓103/51 mmHg，心率133次/min。下腹部膨隆、全腹壓痛、反跳痛(+)，胎心率166次/min。CT檢查示：子宮明顯增大，內可見胎兒影；右下腹回盲部周圍見低密度影環繞；肝周、脾周、腸管間隙、子宮前上方見明顯積液影，其內可見稍高密度影。肝、脾、膽囊、胰臟未見異常。雙肺下葉后基底段見斑片狀高密度影，邊緣模糊。心肺膈未見明顯異常。考慮：(1)腹腔、盆腔大量積液(合并出血)；(2)雙肺下葉滲出病變。腹腔穿刺抽出不凝血，普外科與我科聯合行剖腹探查術，術中見腹腔內暗紅色積血伴血塊2500 ml，肝臟、膽囊、胃、脾臟、腸管、闌尾均未見異常，子宮增大約孕6個月大小，子宮體部光滑，子宮下段原瘢痕處右側頂端見一長1 cm破口，破口處見胎盤組織，活動性出血明顯，胎盤與子宮下段前壁漿膜層界限不清，原瘢痕處肌層缺失，胎盤植入穿透至漿膜層，呈紫藍色，遂止血帶加壓結扎子宮下段。順子宮破裂口橫行切開原瘢痕4 cm，取出一死胎，外觀無畸形，胎盤下緣距宮頸外口1 cm，胎盤附著面出血明顯，1 min出血達400 ml，縫扎效果不佳，無法保留子宮，與家屬溝通后遂行全子宮切除術。術程順利，累積出血量5000 ml，術中輸注同型紅細胞16 μ，同型血漿1200 ml。剖開離體子宮，胎盤穿透至漿膜層，子宮及胎盤常規送病檢。病理回報：胎盤絨毛組織無異常，絨毛間質血管擴張充血，絨毛蛻膜見纖維組織沉積，胎膜炎Ⅱ-Ⅲ級，子宮肌層胎盤緊密粘連。術后予以抗炎、補液治療，5 d出院，出院復查血常規血紅蛋白79 g/L。

2 討 論

2.1 診斷與鑒別診斷 本例特點為：(1)38歲，足月剖宮產3次，此次孕期不定期產檢；(2)妊娠14+4周時出現排尿困難，B超檢查提示尿潴留；(3)妊娠21+5周，突發腹痛5 h，休克指數1.3；(4)入院后腹腔穿刺抽出不凝血，結合病史、體征、影像學檢查腹腔內出血診斷明確，但出血部位欠明確；(5)術中證實為胎盤植入并穿透至漿膜層，子宮下段原瘢痕處右側頂端破裂。回顧患者病史，本例患者存在子宮破裂的風險因素，分別在2003、2010年及2014年行剖宮產3次，子宮創傷程度增加，切口瘢痕纖維化導致子宮切口愈合不良。此外，前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等并發癥的風險增加[1]。此次懷孕距前次剖宮產4年，子宮瘢痕的肌化程度有所下降，彈性也隨之變差，發生瘢痕愈合不良的概率增加，子宮破裂的風險也隨之增加[2]。瘢痕子宮再次分娩間隔時間越長，發生子宮破裂風險越大，剖宮產術后4～10年，切口瘢痕處膠原纖維增生，張力下降，發生子宮破裂風險越大[3]。重復剖宮產增加會使子宮破裂風險增加[1]，這可能與每次剖宮產手術部位不相同，子宮下段瘢痕長度增加，再次愈合傷口無法肌化有關。瘢痕切口較薄弱，同時使胎盤附著于瘢痕處的概率增加。在早期產檢時應對此患者進行子宮破裂的預測，應多次超聲測量子宮下段原剖宮產瘢痕處的肌層厚度及子宮下段回聲連續性，并重點觀察子宮下段的血流情況。患者在妊娠14+4周曾因尿潴留住院治療，尿潴留是否與胎盤植入相關，或是胎盤附著子宮肌層薄弱，導致胎盤壓迫膀胱，引起尿潴留，二者是否有因果關系值得探討。

本例CT提示：右下腹回盲部周圍見低密度影環繞，未體現出子宮肌層完全或部分連續中斷，又因未行CT增強掃描，不能進一步顯示子宮破裂口，裂隙樣無強化帶影像。回顧病史此低密度影應是子宮破裂后出血點的血液凝聚；本例患者自發性子宮破裂口位于原瘢痕右側頂端，位置較隱匿，與闌尾區域相鄰，當時膀胱未適當充盈，觀察不夠理想，組織分辨欠佳，難以鑒別診斷。此例患者的臨床癥狀及輔助檢查結果對于鑒別診斷較為困難，較易漏診，易誤診為急性闌尾炎。臨床應詳細詢問病史并甄別，對于瘢痕子宮高危病史的患者有腹腔內出血時，即便沒有有效的輔助影像學提供依據首先也要考慮子宮破裂的可能，減少不良妊娠結局的發生。當孕產婦具有胎盤植入高危因素時，因MRI軟組織分辨率及診斷敏感性高，孕中期B超影像不足時應行MRI檢查辨別胎盤與子宮的附著關系。

2.2 治療 手術方式視病情決定，力求簡單、迅速，達到止血目的。子宮破裂的患者是否保留子宮應視情況而定，本例患者因子宮下段肌層結構破壞嚴重，出血速度快，出血量達5000 ml，既往生育正常胎兒，應盡早切除子宮，確保生命安全。結合此次病例的分析，今后的臨床診治思路應更加清晰，對孕中晚期突發的急腹癥不能完全依賴影像學檢查，更要注重病史及體征。對于多次瘢痕子宮內出血婦女應首先排除子宮破裂、胎盤穿透性植入等產科因素。同時提示我們應做好子宮破裂的預防，重視高危孕婦的再次妊娠，對于剖宮產術后再次妊娠者，應做好宣教工作，產檢過程中通過超聲或MRI檢查監測子宮肌層完整性、胎盤植入情況。