健康促進在腦動脈狹窄支架植入術中的應用效果▲

杜俞臻

(廣西壯族自治區民族醫院神經內科，南寧市 530001)

隨著醫療技術的飛速發展，臨床已廣泛應用支架植入術治療腦血管疾病。與常規腦血管疾病治療方式相比，支架植入具有一定的優越性，如創傷小、恢復快等特點。支架植入術的臨床成功率約為80%，其主要并發癥為穿刺處血腫、顱內出血、高灌注綜合征、血栓形成、動脈再狹窄等[1]。臨床觀察發現腦血管病患者由于對自身疾病知曉不足，對腦血管支架植入術及預后缺乏了解，普遍存在焦慮、抑郁等情緒，不配合治療，往往影響治療措施的實施，并出現術后并發癥。為有效緩解患者的心理應激反應，提高手術成功率，做好圍術期護理以及院外的延續護理，使支架植入術發揮應有的療效，預防再狹窄等并發癥的發生，我科對腦血管支架植入術患者實施健康促進護理措施，并取得一定效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月在我院行腦血管支架植入術治療的100例患者為研究對象，均為男性，年齡40～76歲，平均58歲；短暫性腦缺血發作(TIA)60例，輕度偏癱40例；頸動脈狹窄42例，椎動脈狹窄40例，基底動脈狹窄18例；合并高血壓60例，糖尿病40例，高脂血癥45例。患者術前均進行頭顱螺旋CT或MRI檢查，術前均全面評估，無手術禁忌證。利用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各50例。兩組年齡、狹窄部位、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術前檢查凝血時間及血小板水平正常，均遵照《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》[2]施行規范化、標準化腦血管支架植入術。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 進行常規護理，護理人員按常規做好術前、術中、術后的護理，密切觀察生命體征、穿刺處有無出血，如發現病情變化，及時報告醫生給予對癥處理。

1.3.2 觀察組 提供健康促進優質醫療護理服務，實施合理有效的治療護理措施。

1.3.2.1 科普宣教 醫療組改變過去重治療、輕解讀的治療作風，醫生在診療過程中普及腦血管疾病相關知識，使患者對自身疾病有所了解。醫生將腦血管支架植入術向患者、家屬解釋清楚，使患者真切地感受到腦血管支架植入術治療的優點，以平靜心態主動接受治療，由于醫生改變了過去重治療、輕解讀的服務理念，耐心向患者、家屬宣傳到位，起到事半功倍的效果。

1.3.2.2 術前評估 護理組及時對患者進行收集健康資料，并進行評估，幫助患者查找發病的原因，取得患者及家屬對護理人員的信任。

1.3.2.3 術前護理 術前的充分準備可以為腦血管支架植入術奠定良好的基礎。為患者創造一個舒適的休息環境，保持安靜，使患者得到充分的休息，以最佳的狀態接受治療。術前訓練患者做消除精神緊張的運動，如咳嗽、深呼吸等，消除患者對疾病的恐懼[2]。主管護士向患者介紹手術的方法和過程，以及手術安全性及手術治療后所能達到的臨床效果。講解術中可能出現的不良反應及配合要領，減輕患者的疑慮，使患者增加安全感，從而減輕其應激反應，有利于手術的順利進行。

1.3.2.4 術中護理 術中醫護緊密配合是手術成功的關鍵，為患者提供舒適的體位，用溫柔語言與清醒的患者進行交流，及時有效緩解患者的恐懼，避免引起血管收縮、循環血量增加、血流速增快等[3]，使手術順利進行，良好的情緒可使血壓保持在平穩的水平，使手術順利進行。適合的手術器材準備，正確固定患者的頭部，便于醫生操作，醫護患緊密配合，使手術順利完成并提高手術成功率。

1.3.2.5 術后護理 (1)術后絕對臥床休息24 h，手術側下肢制動至拔管后8 h，告知患者制動的重要性。(2)觀察患者神志、心率、心律、血壓的變化，經常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌、出冷汗等情況。本組有2例支架置入后患者出現血壓下降，給予升壓藥對癥處理，一周后好轉。(3)鼓勵患者多飲水，進流質或半流質飲食，利于造影劑的排出，觀察患者有無牙齦、口腔和鼻出血。觀察患者大小便、嘔吐物及皮膚黏膜有無出血傾向及腎區有無疼痛的現象。(4)觀察穿刺部位有無血腫、滲血、皮下血腫等，觀察足背動脈的搏動情況及穿刺側肢體的皮溫，及時調整彈力繃帶松緊度，24 h后撤去彈力繃帶。(5)注意患者睡眠情況，不能入睡者應用鎮靜藥物以免引起血壓的不穩定及高灌注綜合征。(6)做好心理護理，不良的情緒易引起血壓波動及腦血管痙攣。因此，要與患者及家屬及時溝通，認真傾聽患者的主訴和要求，解釋和強調保持良好情緒的重要性，取得患者配合。

1.4 并發癥觀察及護理 (1)穿刺部位出血：局部血腫形成是血管內穿刺插管最常見的合并癥[3]，多由于患者血壓過高，壓迫不當，術后肢體移動及肝素抗凝等藥物的應用引起，若出血或有血腫時應及時進行按壓和包扎。(2)高灌注綜合征：是支架置入術后最嚴重的并發癥之一，高度狹窄血管置入術后可能會導致灌注區的急性過度灌注[4]，其典型的臨床表現為嚴重的偏頭痛、驚厥及顱內出血，也可出現面部及眼部疼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經體征，控制血壓是預防高灌注綜合征的關鍵。術后必須把血壓控制在120～130/60～80 mmHg，一旦出現高灌注損傷應及時處理。(3)顱內出血：是腦動脈支架植入術比較嚴重的并發癥，致殘率高，與手術過程血管損傷有關。術后密切觀察生命體征、瞳孔的變化，及時發現病情變化，及時處理。(4)血栓形成：觀察穿刺下肢足背動脈的搏動情況有無減輕或消失，腳趾活動情況以及皮膚溫度和色澤，有無疼痛和感覺障礙。預防措施為每1～2 h進行一次被動肢體按摩，以促進血液循環，當腳趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍時，提示有下肢動脈血栓栓塞的可能性，應及時通知醫生進行處理。本研究中有1例由于血管硬化足背動脈摸不清，但兩側皮膚正常，患者無不適。(5)血管痙攣及腦梗塞：應用預防腦血管痙攣的藥物如抗凝劑、血管擴張劑等綜合措施進行預防及治療。(6)栓塞：是一種極其嚴重的并發癥，與肢體的制動有關。主要的預防措施是下肢要盡早被動活動，彈力繃帶不要太緊，過了制動期則鼓勵患者小幅度的活動肢體。(7)再狹窄：是椎動脈支架植入術最常見的并發癥，其表現為臨床癥狀較術前加重。本研究中2例患者出院半年回醫院做CTA復查發現動脈再狹窄。要反復向患者強調要低鹽低脂飲食，抑制血管內膜過度增生或者改善新生內膜形成均可以防止再狹窄發生。

1.5 宣教 兩組出院宣教內容相同：(1)支架植入術后，支架內壁將要被新生的血管內膜覆蓋，使支架與血管真正融為一體，這一過程大約需要8周，在此前需服用抗血小板聚集藥物如波立維、阿司匹林至少8周，以后長期服用阿司匹林；在服藥期間如出現皮膚黏膜、眼睛、大小便以及身體的其他部位有出血現象，應立即停藥并及時就診。(2)鹽低脂飲食，少食含脂肪高的食物，如蛋黃、動物內臟、肥肉等。(3)堅持服藥，不能隨意停藥、減藥，定期監測血壓變化，定期復診，如出現頭痛、頭暈、偏癱等情況及時就診。(4)保持情緒穩定，保證充足的睡眠，參加適當的體育鍛煉。(5)支架再狹窄多發生在術后半年內，發生率5%～6%。要告誡患者不要用力按摩頸部及頭部，在術后3個月復查，術后半年復查DSA。

1.6 院外指導 對照組在患者出院后1個月后進行電話回訪。觀察組在此基礎上開展健康促進工作：(1)制定患者延續護理計劃，采用多種方式進行延期護理。(2)責任護士負責患者的電話回訪、建立微信群、上門監督等指導工作，根據患者存在的健康問題進行具體指導和干預，發現問題隨時匯報主管醫生解決。(3)主管護士負責健康檔案管理，督導延續護理措施的實施，匯總分析資料，持續改進工作中的不足。建立健康檔案，包括患者一般資料、臨床診斷、病情、診療方案、飲食習慣及行為生活方式；常規出院指導、交待復診時間、活動指導；發放家庭自我監測記錄本，包括記錄血壓、血糖、用藥、運動和飲食、血管不良事件等。護士針對患者存在的個性問題給予指導，囑患者3～6個月后來院復查，每個月由家屬用微信把記錄表發給主管護士，主管護士把結果記錄在健康檔案中。

1.7 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術成功(血流均通暢，支架形態滿意，影像學評價良好，血管殘余狹窄≤30%)率、癥狀改善率及并發癥等指標。癥狀改善標準：美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分降低5分以上。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床效果 觀察組手術成功率為96.0%(48/50)，癥狀改善率為94.0%(47/50)，對照組手術成功率為80.0%(40/50)， 癥狀改善率為76.0%(38/50)。兩組手術成功率、癥狀改善率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 并發癥情況 觀察組穿刺部位血腫、顱內出血、高灌注綜合征、血栓形成及再狹窄發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討 論

健康促進醫院建設由世界衛生組織在全球倡導，有利于提高醫護質量和患者生命質量，改善醫患關系，是從根本上解決健康問題的重要策略。遵循這一宗旨，我們對本組患者實施健康促進服務措施，貫穿于入院-住院-出院整個流程，并做到各環節健康促進服務有重點。醫生在診療過程中普及腦血管疾病相關知識，使患者對自身疾病有所了解。醫生將腦血管支架植入術這一新技術向患者、家屬解釋清楚，使患者真切地感受到腦血管支架置入術治療的優點，以平靜心態主動接受治療，由于醫生改變了過去重治療、輕解讀的服務理念，耐心向患者、家屬宣傳到位，起到事半功倍的效果。護士及時收集患者健康資料并進行動態分析、評估，發放健康處方。針對本組患者術前普遍存在焦慮、抑郁心理而進行良好的心理指導，使患者能及時有效地緩解不良的應激反應，避免了因血量增加、血流量速度快等影響手術順利進行。本組患者均能平穩度過腦血管植入術關，提高手術成功率。術前我們向患者、家屬深入宣傳腦血管支架置入術治療腦血管病具有創傷小、不需要開顱、不接觸腦組織、術中出血少或幾乎不出血、恢復快等優勢，本組患者和家屬都能樂意接受配合，并采取主動及時適當的康復訓練，只要患者情況允許，就盡可能地進行適度的康復訓練，定時翻身、按摩等，有助于患者受傷的中樞神經系統的恢復，同時也有效預防壓傷、靜脈血栓、肢體關節攣縮、便秘、誤吸、肺部感染等并發癥發生，可促進患者早日康復。

腦血管疾病的病因繁多，一些傳統危險因素如年齡、性別、高血壓、糖尿病、不良生活習慣、吸煙、酗酒等與腦血管疾病相關。我們對本組患者實施針對性健康促進措施，細心了解患者發病過程，幫助他們找到發病原因，如高血壓患者需要堅持長期服藥，定期監測血壓，使血壓長期得到控制，降低了并發癥，減少了危險因素。糖尿病患者血糖的高低也會直接影響到腦組織的損傷及預后，因此要對血糖進行監測，對高血糖患者及時用藥控制，防止病情加重或復發，指導其控制食用高蛋白質、高血脂、含糖高的食物，合理分配三餐營養。為患者建立良好的生活習慣，戒煙、忌酒，營養均衡，每天攝入足夠的營養，按時作息，保持良好心態，適當鍛煉，增強體質等，以避免腦血管病復發風險。

為出院患者建立聯系，主管醫師、主管護士的手機微信要24 h開通，便于患者、家屬隨時密切聯系，做到出院后延續治療護理，康復訓練無縫接軌，讓患者、家屬切實感受到出院在家，但仍有醫生、護士在身邊關注，從而提升患者安全感，增強戰勝疾病信心，爭取早日康復，回歸家庭、回歸社會。這些舉措充分體現了健康促進服務有助于提高醫護質量與患者生命質量。