無瘤技術在腹腔鏡胃腸癌手術中的應用研究進展

張貴年

(廣西壯族自治區人民醫院胃腸外科，南寧市 530021)

【提要】 胃癌、腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，手術后的復發和轉移嚴重影響手術效果。本文對腹腔鏡下胃癌、腸癌手術過程中無瘤技術的應用，尤其針對腹腔鏡微創操作的特殊性，對無瘤技術的重要性、注意事項及具體操作措施等方面進行詳細分析，為提高手術療效提供參考。

胃癌、腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，根治性手術是最有效的治療方式，但手術后的復發和轉移常嚴重影響手術療效。胃癌和腸癌常見的轉移方式有血液途徑、淋巴途徑以及直接腹腔種稙轉移三大主要途徑。無瘤技術是指在手術過程中通過預防惡性腫瘤細胞在手術操作過程中的醫源性播散而采取一系列措施以減少腫瘤復發和轉移的技術[1]。臨床研究表明[2-4]，無瘤技術已經廣泛地運用于胃腸道癌腹部開放手術、腹腔鏡手術及達芬奇機器人手術中。近年來，由于腹腔鏡手術經小孔和小切口進行手術操作，能大大地減輕手術給患者帶來的創傷，已廣泛應用于各種良性疾病的手術治療中；同時腹腔鏡下的操作經過鏡頭的放大作用后顯得更為精細、準確，尤其是在淋巴結清掃中具有極大優勢，日益成為腹部腫瘤外科技術發展的重點方向。但是在腹腔鏡手術中能否實施無瘤技術是保證根治性手術的重要環節。本文就無瘤技術在腹腔鏡胃腸癌手術中的應用作一綜述。

1 無瘤技術的重要性

首先要在思想上重視無瘤技術的重要性，才能在具體的實踐中做到規范操作，避免醫源性腫瘤種植。有研究表明，在胃腸道癌癥手術中醫生及護士均嚴格區分“無瘤區”和“瘤區”，探查腫瘤時遵循“從遠到近”的原則，手術切除腫瘤時距離腫瘤5 cm以上，并按要求清掃淋巴結，采用嚴格、規范的無瘤操作技術，可顯著提高患者預后及無瘤生存期[5-6]，可見高度重視無瘤操作技術尤為重要。

2 無瘤技術的具體措施

2.1 術前的無瘤操作技術 為避免醫源性腫瘤轉移，術前應當遵循“少刺激腫瘤”的原則[7-9]，以減少人為操作導致腫瘤細胞脫落和種植。比如，賁門癌應該盡量減少插胃管的次數，對直腸癌患者行指檢時應該避免反復拔插肛管，動作要盡量輕柔，禁止用力摩擦、按壓腫瘤以防止腫瘤細胞脫落種植。具體操作要點是：(1)腸癌的術前腸道準備：如無禁忌，術前腸道清潔準備時推薦使用瀉劑，盡量避免機械灌腸，如果有梗阻而無法口服瀉劑，則灌洗動作應緩慢、輕柔，可以減少灌洗過程中因機械力作用造成腫瘤細胞脫落，尤其是盡可能避免逆行灌洗，因為經過肛門的機械灌腸存在把腸管遠端脫落的腫瘤細胞沖向近端的可能，從而增加了腫瘤細胞在腸管內種稙轉移而形成多中心腫瘤的風險。(2)直腸癌Miles手術：術前采用絲線雙重荷包關閉肛門，可以有效防止術野污染，并且可以避免腸道內的腫瘤細胞種植到會陰部的術口。

2.2 術中的無瘤操作技術

2.2.1 術中器械護士的無瘤操作技術 術中器械護士能否嚴格、準確地遵守無瘤操作原則，是關系到腹腔惡性腫瘤手術是否達到根治效果的重要因素之一[10-11]，所以針對器械護士的無瘤操作進行針對性的、定期的培訓是十分必要的，只有培訓合格的護士方能參與腫瘤的手術配合。操作要求是：(1)手術器械應分區放置：器械護士應該在手術操作臺上人為建立無形的相對“有瘤區”以及相對“無瘤區”，進行過腫瘤操作或直接接觸過腫瘤的器械均應置于相對“有瘤區”，不能再用于正常組織的手術操作。(2)手術器械應采取滅瘤技術：器械護士應該及時更換直接觸碰過癌細胞的手術器械，如果的確有必要再次使用該器械，也應該將替換下的器械完全置于無菌蒸餾水中浸泡至少5 min，殺滅手術器械表面的殘留癌細胞，方可再次使用。(3)不接觸原則：禁止用手接觸腫瘤組織或淋巴組織標本，更不可直接用手觸摸切下來的標本，而應當用彎盤接遞，并利用專門的持物鉗將標本裝入標本袋中送病理檢查。(4)徹底的腹腔灌洗：準備足夠量的滅菌蒸餾水，做好關腹前的腹腔沖洗工作，將殘留的、脫落的腫瘤細胞進行機械沖洗干凈，并利用蒸餾水的滲透作用殺滅腹腔內脫落的游離癌細胞。

2.2.2 術中醫生的無瘤操作技術 腹腔鏡手術中醫生的無瘤操作技術原則為：(1)從“遠”到“近”探查的原則[12]：腹腔鏡探查應遵循的順序是先從遠離腫瘤的無瘤區域開始探查，再探查腫瘤的附近區域，最后探查腫瘤部位。比如結腸癌的探查順序應先從胃、大網膜、小腸、小腸系膜、肝臟表面以及腹壁開始探查，檢查有無種植灶的存在，如有可先取活檢送快速冰凍病理檢查，然后再探查盆腔中各器官表面的情況，尤其是直腸子宮陷凹，也就是“道格拉斯窩”，最后再明確檢查腫瘤位于結腸的什么部位，有無侵犯周圍器官、結腸系膜及腸系膜血管根部有無腫大的淋巴結等，必要時可利用淋巴結顯影技術輔助甄別。(2)隔離腫瘤的原則[13]：為預防腫瘤細胞脫落種植，如果在術中發現腫瘤已突破結腸漿膜層或手術過程中不慎切破腫瘤表面，可以馬上利用TH膠涂抹在破損的腫瘤表面，利用膠水封堵、隔絕腫瘤細胞，阻止其脫落，減少脫落種植的幾率；同時更換已接觸術野的手術器械也是很重要的一步操作。(3)聯合沖洗原則[14]：使用 43℃的溫熱蒸餾水聯合化療藥沖洗腹腔，這是因為蒸餾水為低滲性，利用蒸餾水灌洗腹腔可使腫瘤細胞吸水腫脹破裂而死亡，同時43℃的溫熱蒸餾水可使腫瘤組織因受熱而閉塞微小血管，并栓塞腫瘤細胞的滋養血管，從而加劇腫瘤細胞缺氧，引起腫瘤細胞的酸中毒及代謝障礙而裂解死亡；再配合化療藥物殺滅腫瘤細胞的作用，能有效降低腫瘤細胞種植轉移幾率。通過上述原則，可以最大限度地減少腫瘤細胞擴散，達到無瘤操作目的。

2.2.3 腹腔鏡胃癌手術中的無瘤技術 有研究表明[15-17]，腹腔鏡下胃癌手術中通過采用下列措施，能有效降低腫瘤細胞的擴散，提高手術療效。(1)避免游離癌細胞種植轉移的措施：手術前通過胃管向胃腔注射0.75 g的5-FU，并夾閉胃管使得5-FU在胃內持續作用，不僅可以殺滅胃腔內游離的癌細胞，并且5-FU通過胃黏膜的吸收入血后，還可以殺滅胃壁上可能存在的癌細胞；利用閉合切割器切斷十二指腸，進行腫瘤的閉合性切除，也可以采用扁帶結扎十二指腸球部的簡易辦法，以避免游離癌細胞浸潤下消化道。(2)避免癌細胞血行轉移的措施：用結扎速(LigaSure)或絲線縫扎胃壁周圍的8條大血管，也就是網膜左、右動靜脈及胃左、右動靜脈，可明顯減少癌細胞因手術過程中不可避免的擠壓或牽拉而造成的血行播散。(3)避免癌細胞淋巴道轉移措施：術中要靈活應用電刀、超聲刀等銳器操作，減少鈍性分離，避免出現視野模糊不清、系膜不完整和存在淋巴結殘留的情況；而且淋巴結的清掃范圍也應遵循優先處理區域引流淋巴結，再處理鄰近器官旁淋巴結的原則，減少腫瘤通過淋巴系統進行轉移的可能。(4)為保證腫瘤的充分切除，切除胃的部分距腫瘤遠切緣不得小于3 cm，近切緣不得小于6 cm。

2.2.4 腹腔鏡結腸癌手術中的無瘤技術 為避免醫源性淋巴道、血道及種植性癌細胞轉移和擴散，操作措施與胃癌一致，還需要注意的是：(1)結腸癌要求切除近端正常組織達到5 cm以上，遠端切除的正常組織長度應距離腫瘤10 cm以上；直腸癌手術的標本切除要求切緣距離腫瘤組織不少于2 cm，對于直腸中下段的超低位直腸癌，則應遵循TME原則，不僅要保持盆筋膜臟層的完整無損，還要確保切緣距直腸腫瘤遠端至少5 cm以上[18]。(2)值得一提的是，經肛門放置吻合器前，建議先用滅菌注射用水稀釋絡合碘水沖洗直腸腸腔[19]。(3)推薦進行手術解剖操作時，均應在正常組織內進行，如腸系膜血管的分離結扎都應遠離癌細胞，不應切入腫瘤組織中。(4)輔助切口要大，因為自小切口取出標本時不可避免地會擠壓腫瘤，這會提高腫瘤細胞脫落的風險，造成種植性轉移的可能性增大，因此建議輔助切口不要太小，同時采用標本袋或采用切口牽開固定器防護切口，減少腫瘤組織與切口的接觸。

2.2.5 防戳孔及切口種植轉移的無瘤技術 (1)有研究[20]證實，在腔鏡器械如抓鉗、鏡頭及trocar處存在游離的腫瘤細胞，這些腫瘤細胞可以直接造成該部位的腫瘤種稙，同時上下移動trocar可明顯增加戳口處種植概率。因此可將trocar縫合固定在皮膚上，或者使用自身帶螺紋的trocar，不僅可以防止trocar套管的意外脫落，還可以避免手術操作過程中因為過松的trocar上下活動摩擦造成戳口內出血，進而引起血行的轉移或局部的種植。并且一旦trocar脫落，腹腔內CO2的壓力將從該戳口處釋放，腹腔內脫落的癌細胞就會隨著CO2氣流從該戳口噴出，造成戳口污染，即所謂的“煙囪效應”。(2)拔出trocar時推薦使用強力聚維酮碘棉球反復擦洗trocar在腹壁外的裸露部分，并將trocar在腹腔內的部分浸泡于無菌蒸餾水5 min以上，方可自戳口處拔出，并且拔出trocar之前必須放掉腹腔內的CO2，以減少戳口的腫瘤種植轉移。(3)排盡CO2后才能拔出trocar，否則在套管拔出過程中可因“煙囪效應”，使游離在腹腔中的腫瘤細胞隨著腹腔內壓力的釋放而隨氣流種稙在戳孔處。(4)縫合腹壁戳口處的腹膜組織：腹腔內游離氣液體中含有脫落的腫瘤細胞，如果不縫合腹膜，可經破損的腹膜處進入戳口或切口，從而引起戳(切)口內的種植轉移，因此戳口處腹膜應仔細關閉縫合。腹腔鏡腹部惡性腫瘤手術的長期臨床研究發現[21-22]，關閉腹膜的切口種植和轉移率明顯低于未關閉腹膜的切口，證實了關閉腹膜的重要性；另外，縫合戳口還可大大降低戳口疝發生率。值得一提的是，縫合腹膜前還應該用滅菌注射用水仔細沖洗戳口。

3 問題與展望

外科手術目前仍是唯一可治愈胃腸惡性腫瘤的手段，而無瘤觀念和無瘤技術對手術效果起到保障作用，因此無瘤技術應該成為實施胃腸癌根治術操作中必備的技能[23]，尤其在達芬奇機器人手術時代更是最基本的技能[24]。但在無瘤技術的應用上尚有不足之處：當前腹腔鏡微創技術已經廣泛應用于臨床，幾乎完全依賴手術器械來接觸標本，失去了人類手的觸覺輔助，使一些無瘤技術如尋找、結扎血管等預先阻斷腫瘤供應血管的操作變得困難和費時，故需要改進不易實施的無瘤技術，有待于開發和使用殺滅游離癌細胞、抑制癌細胞黏附和種植的藥物，以降低腹腔鏡胃癌、腸癌術后的種稙，減少術后轉移復發率。