玻璃體微創技術治療特發性黃斑裂孔的創新研究進展

趙 昕

(廣西壯族自治區人民醫院眼科，南寧市 530021)

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指無明確原因發生于黃斑區的視網膜全層缺損，常常表現為中心視力下降、視物變形，嚴重影響患者生活和工作質量。人群發病率約為7.8 /100 000[1]。對IMH的治療，從發病機制的探討到玻璃體微創技術的研究創新，一直是黃斑部疾病的研究重點。

1 特發性黃斑裂孔的治療簡史

1869年Knapp首次報道了黃斑裂孔；1988年，Gass[2]提出了黃斑前玻璃體切線方向的牽拉是裂孔形成的主要病因；1991年，Kelly和Wendel[3]首次報道了玻璃體切除聯合氣體填充成功治療IMH并改善視力，從此對IMH的治療進入了玻璃體切除階段。

Gass[2]將IMH分為4期，成為近三十年來IMH診斷、手術方式選擇的依據。Gass分期：Ⅰ期為中心凹脫離期，分為Ⅰa期(黃斑小凹脫離)和Ⅰb期(黃斑中心凹脫離)；Ⅱ期為早期裂孔形成期；Ⅲ期為玻璃體黃斑中心凹分離期，全層黃斑裂孔；Ⅳ期為玻璃體后脫離期，全層黃斑裂孔。

1996 年，Yooh等[4]對在玻璃體切割手術中取出的黃斑裂孔內界膜(inner limiting membrane，ILM)組織行超微結構分析，發現其表面黏附有視網膜色素上皮細胞、膠質細胞及肌成纖維細胞，認為切線方向收縮為裂孔擴大的主要因素。繼而Kwok等[5]發現了Müller細胞、星形神經膠質細胞、肌成纖維細胞等。Mester等[6]行Meta分析后發現行ILM剝除的黃斑裂孔閉合率(96%)高于未行ILM剝除的閉合率(77%)。近二十年來，由于光學相干斷層掃描技術(optical coherencetomography，OCT)的發展和應用，對玻璃體黃斑界面細微改變的觀察，讓人們對IMH解剖結構和手術干預效果有了更好的了解，對IMH的發病機制有了更進一步的認識。有學者認為玻璃體后脫離時縱向牽拉引起IMH發生，切線方向牽拉導致IMH發展，內界膜自身的張力在IMH的發生發展中有一定作用[7-8]。這些研究補充完善了Gass理論，而發病機制的逐漸明朗化，讓IMH的治療進入了玻璃體切除聯合內界膜剝除階段。

2 特發性黃斑裂孔玻璃體微創技術的進展

IMHⅠ期裂孔可用蛋白纖溶酶誘導玻璃體液化和促進玻璃體后皮質從視網膜表面脫離[9]，臨床上常用劑量為125 μg/mL。Stalmans等[10]對纖溶酶進行試驗，納入652例特發性黃斑裂孔患者，其中464例給予玻璃體腔注射纖溶酶，188例注射安慰劑，28 d后，纖溶酶組玻璃體后脫離發生率為26.5%，而安慰劑組玻璃體后脫離發生率為10.1%。這使得部分Ⅰ期的IMH可通過藥物注射阻斷病程發展，從而免除了手術治療。不過臨床應用中也有一些病例出現短暫的視功能紊亂，在應用時應注意適應證的選擇。

近二十年來，由于玻璃體切割機器設備的不斷更新升級，微創玻璃體切割頭更是從23G到25G+到27G+，可以進行更精細更高難度的操作。玻璃體切割技術已相當成熟，對已經成孔的IMH Ⅱ期以上的患者，許多醫生選擇玻璃體切割手術。目前，玻璃體切除聯合內界膜剝除及氣體填充是IMH的標準治療方法，許多醫生在臨床手術中不斷探索更簡易、能提高裂孔閉合率和增加視功能恢復的有效方法。

對于Ⅱ期以上的IMH，行單純剝除，仔細剝除裂孔周圍2～4個視盤直徑大小的內界膜，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位。術中剝除ILM有利于解除裂孔周圍切線方向的牽拉，使視網膜變柔軟，手術的損傷使神經膠質細胞增殖，利于黃斑神經上皮層的修復，但視力大于0.3時手術風險較大，需與患者進行良好的溝通。對于中小直徑IMH一般術后閉合良好，對于直徑較大的IMH往往需要擴大ILM剝除面積，且裂孔的閉合率下降，常需要再次手術；而擴大的ILM剝除，增加了黃斑區內層視網膜損傷，可能會造成視網膜色素上皮層缺失、游離的神經纖維層、視敏度下降以及旁中心暗點等[11-12]。2010年，Michalewska等[13]首次報道內界膜瓣翻轉技術治療直徑>400 μm的IMH，手術方法為玻璃體切割術后仔細剝除裂孔周圍約2個視盤直徑大小的ILM瓣，瓣邊緣仍與孔周圍ILM相連，將孔周的ILM 瓣翻轉覆蓋于IMH上，玻璃體腔填充氣體，術后保持一定時間的俯臥位。ILM瓣翻轉技術因剝除了一部分ILM，解除了IMH周圍切線方向的牽引，而留下覆蓋其上的ILM，激發了視網膜內及ILM表面的神經膠質細胞增生，并提供細胞增生的支架，促進了IMH閉合[14]。對于大直徑的IMH及ILM剝除術后仍未閉的裂孔，則采取自體內界膜移植術，將內界膜填塞入IMH；還有晶狀體囊膜移植術，在白內障超聲乳化吸除術中獲得前囊膜或人工晶體眼之后，將囊膜填塞入IMH。

術前OCT 測量黃斑裂孔最小直徑和基底最大直徑來預測術后裂孔閉合情況，國內外均有報道[8，15]。裂孔最小直徑小于300 μm 者，閉合良好；最小直徑大于1 000 μm者，閉合率小于20%。黃斑裂孔術后視力恢復與裂孔愈合、光感受器完整性關系密切[16-17]。對于手術后裂孔已愈合但視力恢復不理想者，需注意觀察橢圓體帶與外界膜是否缺失。

3 特發性黃斑裂孔內界膜剝除之我見

筆者所在中心近三年開展玻璃體微創技術治療特發性黃斑裂孔130余例，在國內外許多專家經驗的基礎上，我們對已經成孔的IMH Ⅱ期以上患者，行25G+或27G+微創玻璃體切割術，裂孔最小直徑≤300 μm者，行單純剝除術，亮藍染色，仔細剝除裂孔周圍2個視盤直徑大小的內界膜，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位5 d；裂孔最小直徑300～1 000 μm者，行內界膜翻轉覆蓋術，剝除IMH一側約1個視盤直徑大小的扇形ILM，在扇形ILM剝除區對側剝起比裂孔稍大的ILM瓣，翻轉覆蓋于IMH上，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位5 d；裂孔最小直徑≥1 000 μm或ILM剝除術后仍未閉的裂孔，行帶蒂內界膜或游離內界膜填塞術，將剝除的帶蒂或游離內界膜填塞IMH，滴入自體血1～2滴，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位5 d。術后10 d至2周復查時，90%以上患者OCT檢查黃斑中心凹形態出現，視功能部分恢復，橢圓體帶、外界膜連續性部分修復。有鑒于玻璃體技術的日益成熟,我們主張對已經成孔的IMH Ⅱ期以上患者，應盡早行手術治療，以免橢圓體帶、外界膜連續性受到進一步損傷，以利視功能的恢復。