妊娠合并肉芽腫性小葉乳腺炎1例

董渠龍，郭艷麗，鄒曉萍，史海霞

肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)臨床發病率低，常發生于生育期女性，目前病因不明，其臨床表現主要有乳腺腫塊、乳房疼痛、乳腺炎、乳腺膿腫及乳腺導管瘺，易與乳腺腫瘤混淆。GLM妊娠期發病較少見，現回顧我中心產科收治的1例GLM患者病歷，希望引起產科和乳腺科醫師的注意。

1 病例報告

患者女，43歲，漢族，主因“孕38+5周，待產”于2018-11-13收入院。孕婦平素月經規律，周期5 d/30 d，量中等，色暗紅，無痛經，末次月經2018-02-15，預產期2018-11-22。停經39 d自測尿妊娠試驗陽性，停經50 d行彩超檢查提示：宮內早孕，大小與孕周相符。孕16周自覺胎動，活躍至娩。孕17周出現右側乳房腫脹，伴硬結，隨著孕周增加乳房腫脹程度和硬結大小呈進行性加重，伴皮膚紅腫、劇烈疼痛。行右側乳房外敷蒲公英、碎末黃豆，孕婦自覺外敷后右側乳房腫脹、疼痛癥狀有所減輕。孕26周于首都醫科大學附屬北京婦產醫院行乳腺彩超檢查：右側乳腺可見一不規則腫物，周邊成角，主要位于外上象限，大小8 cm×7 cm，厚4.2 cm，其前緣達皮膚層，后緣與胸大肌分界不清，腫物內見多發點狀強回聲，CDFI：BIRADS 5級；右側腋下可見3個淋巴結，血流略豐富，最大1.7 cm×0.8 cm。孕28周于中國醫學科學院腫瘤醫院行右側乳房穿刺活檢術，術后病理回報：肉芽腫性炎，可見多核巨細胞。孕30周右側乳房腫塊處皮膚自行破潰，伴大量綠色膿液樣物質滲出，后腫脹明顯減輕，皮膚紅腫、疼痛癥狀逐漸緩解直至消失。行孕期OGTT檢查、四維彩超等檢查未見異常。孕婦入我院后因“巨大兒”行剖宮產術，手術順利，術后請乳腺外科醫師會診后，可正常母乳喂養，給予乳房護理，雙乳泌乳可。術后第4天復查彩超示：雙側乳房哺乳期乳腺改變，右側乳腺輸乳管內可見低回聲實性填充伴點狀強回聲，CDFI顯示右側乳腺血供較豐富。產婦術后恢復好，術后第5天正常出院。

2 討 論

GLM又稱乳腺肉芽腫或肉芽腫性乳腺炎，是一種以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫，主要病理特征是慢性炎性反應[1]。1972年，Kessler等[2]首先報道了5例GLM，主要以多發性肉芽腫和膿腫形成為臨床特征，因其與之前報道的乳腺炎明顯有別，故當時被誤認為是惡性腫瘤，并均接受了手術治療，甚至其中2例在術前接受了放療。此后，隨著學者們對于該病的進一步研究，對本病才有了較為客觀的認識，但至今其發病原因并不明確。2016年，中華預防醫學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學組發表了《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》(以下簡稱《共識》[3]，《共識》指出：雖然沒有確鑿證據，但是專家仍然認為GLM是一類自身免疫相關的疾病，發生GLM的危險因素主要包括乳管阻塞、感染(尤其是kroppenstetii棒狀桿菌感染)、吸煙史(包括二手煙)、乳頭內陷等，此外其發生還與泌乳、創傷、體內激素水平、口服避孕藥物、種族差異等因素有關。

GLM通常發生在生育期女性[4，5]，尤其是妊娠后5年內高發[3]，妊娠期和哺乳期發病少見[1]。GLM根據發病時限臨床主要表現為乳腺腫塊、乳房疼痛、乳腺炎性反應、乳腺膿腫及乳腺導管瘺，其中乳腺腫塊在慢性病變的基礎上可繼發急性感染，可形成膿腫，終末期可發生膿腫破潰，形成乳腺導管瘺[6，7]。臨床懷疑GLM疾病時，乳腺彩超通常是首選，有乳腺腫塊、乳頭溢液等需與乳腺惡性腫瘤鑒別時，可選擇乳腺X線攝影檢查，但GLM確診依賴于病理檢查，組織學取材方法推薦空芯針穿刺活檢,不建議行細針穿刺細胞學檢查，鏡下組織學特征是以乳腺終末導管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎性反應[3,8，9]。另外，血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率、免疫抗體等輔助檢查對診斷有一定的意義[3]。

對于GLM的治療，目前尚無統一的定論，對不同的乳腺病變程度采取個體化治療臨床效果較好，主要包括手術治療、藥物治療、期待治療、放療等。根據臨床表現不同手術治療主要有腫塊切除術、膿腫引流術或乳房切除術等。文獻[10，11]報道，手術效果確切、治療時間短、術后復發率低，但存在一定的手術并發癥，且患者會遭遇一次有創操作。藥物治療包括激素療法、中藥內服外敷、抗生素治療等對癥治療。最新研究認為，抗結核藥物本病治療效果較好，值得提倡[12-14]。對于孕期、哺乳期發生的GLM及臨床癥狀較輕微的可考慮期待治療[15]。另外，也有報道本病行放療效果較好的案例[16]。

本例孕婦為生育年齡內第2次妊娠中晚期內發生GLM，臨床癥狀以乳房腫脹為首發，繼而發生乳房紅腫、疼痛、化膿、破潰，組織學檢查確診為GLM，經中藥外敷最終痊愈。

綜上所述，GLM是一種慢性炎性反應疾病，孕期發病較少見。然而，對于妊娠期發生的GLM，易被誤認為是惡性腫瘤，故確診尤為重要，以免給孕婦造成巨大的心理負擔和生育損失。筆者通過對本例GLM進行報道并文獻回顧，希望有助于提高產科和乳腺科醫師對本病的認識。