烏頭堿中毒疑似急性冠脈綜合征1例

張麗紅，施青青，孫 婧

烏頭堿屬植物是一類非常重要的藥用植物，烏頭堿是草烏、川烏、附子等中藥中的有毒成分，民間多以這些中藥成分泡制藥酒治療風濕性關節炎。由于忽視了烏頭堿的毒性，過量服用藥酒后偶有烏頭堿中毒的報道[1]。烏頭堿中毒有強烈的心臟毒性，常引起各種心律失常，尤以室性心律失常最多見，嚴重時發生惡性心律失常，甚至心臟驟停[2]。但是烏頭堿中毒以疑似急性冠脈綜合征為主要臨床表現的住院診治病例少見報道[3,4]，近期我院收治1例疑似急性冠脈綜合征的烏頭堿中毒患者，經積極救治后患者病情好轉出院?，F報告如下。

1 病例報告

女，61歲，因“突發心前區疼痛6 h”于2019年3月18日2:22入院。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸26次/min，血壓60/40 mmHg，脈搏180次/min?；颊呱裰镜?，雙肺呼吸音清，心率180次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖示：室性心動過速，不完全性右束支傳導阻滯，aVR導聯ST段抬高，其余導聯ST段明顯壓低。心梗三項：CKMB 12.63 ng/ml，MYO 485.3 ng/ml，TNI 0.01 ng/ml。既往高血壓、類風濕關節炎病史。患者以劇烈胸痛不緩解入院，心肌酶高，考慮急性冠脈綜合征，急性心肌梗死不除外，立即給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療，復查心電圖仍提示室性心動過速。于3:45急診行冠脈造影檢查，結果顯示：左主干開口偏心性狹窄50%；前降支近中段散在斑塊，對角支未見明顯狹窄，血流TIMI3級；回旋支及分支未見明顯狹窄，血流TIMI3級，右冠脈未見明顯狹窄，TIMI3級；升主動脈未見明顯異常?；颊咝g中反復發作室速、室顫，多次給予電除顫，靜脈注射利多卡因100 mg、維拉帕米5 mg、艾司洛爾0.2 g等抗心律失常藥物治療，效果不佳?；颊哐獕哼M行性下降，4:30突發意識喪失，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，左：右為5:5mm，對光反射消失。血壓測不到，呼吸停止，心電監護示室速。即刻行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素等藥物搶救治療。4:50返回CCU病區繼續治療，期間仍反復發生室速、室顫，分別給予同步、非同步電除顫、心臟按壓、多巴胺、去甲腎上腺素、25%硫酸鎂、10%氯化鉀注射液等藥物升壓、糾正心律失常等治療。7:50患者意識恢復，血壓125/65 mmHg，心率103次/min。心電圖提示室性并行心律。復查心梗三項明顯升高，TNI 6.61 ng/ml，MYO>600 ng/ml，CKMB 17.21 mg/ml，NT-proBNP 225 pg/ml。心臟彩超示：EF 44%，各房室腔內徑正常范圍；左室前壁、左室心尖、左室下壁心尖段運動欠協調；各瓣膜形態、結構啟閉運動未見明顯異常；大動脈關系、內徑正常；心包腔未見明顯異常；左室功能降低。

患者冠脈造影后除外急性心肌梗死，但出現心肌損害和惡性心律失常的病因未明。追溯病史后發現患者近半年服用中藥湯劑，發病當日飲用川烏、附子等藥酒，進行毒物檢測后考慮為烏頭堿中毒。繼續有創呼吸機輔助通氣、鎮靜、心電、有創血壓、呼吸、血氧飽和度監護、多巴胺泵入、去甲腎上腺泵入、阿托品化治療(阿托品1 mg 注射，4 h重復1次，共3次)、補液、補鉀鎂鹽等對癥支持治療?；颊卟∏橹饾u平穩，拔除氣管插管，血壓130/65 mmHg，心率72次/min。復查心電圖示：竇性心律，廣泛導聯T波低平。復查心臟彩超示：EF 53%，心臟結構和功能未見明顯異常。住院治療8 d后病情好轉出院。

2 討 論

2.1 急性冠脈綜合征惡性心律失常的緊急診治 本病例癥狀和檢驗指標疑似急性冠脈綜合征，根據國家胸痛中心的診治規程需要在最短時間內進行冠脈造影檢查及相應的介入治療?；颊咴谌朐汉罅⒓唇o予抗血小板負荷治療并且在最短時間完成冠脈造影前術前準備等。但本病例中患者由于就診時就表現為惡性心律失常，因此院前得到急診收治通知后即備好搶救車、除顫器等裝置，處理上要積極抗心律失常治療，監測生命體征，預防室顫、猝死的發生。

患者在冠脈造影過程中仍然反復出現惡性心律失常，在做冠脈造影的同時，術者和器械護士，都要時刻關注患者心律失常變化情況。本病例由于術中及時發現室顫，立即給予電除顫及抗心律失常藥物治療并維持心律穩定，并給予補液、維持酸堿平衡及電解質平衡等治療；同時由于提前準備好氣管插管、呼吸機等搶救設備；所以，當患者再出現意識喪失，呼吸停止等情況下能緊急完成氣管插管，呼吸機輔助呼吸的相關緊急處理工作，并在手術后安全轉運至CCU，挽救了患者的生命。

2.2 明確烏頭堿中毒后的緊急處理要點 經過冠脈造影后，患者基本排除了急性心肌梗死，進一步明確診斷，追查病因是目前臨床診治的關鍵之處。因此冠脈造影術后回至CCU病房后，主管醫護人員召集相關家屬，要反復仔細詢問家屬病史及近期的生活情況，查找患者發病線索，得知患者由于患有類風濕關節炎，近期服用大量藥酒治療，并且藥酒中成分含有烏頭堿。立即聯系毒物檢測，通過毒物檢測后明確了烏頭堿中毒的臨床診斷。

通過查閱文獻及相關臨床科室會診，及時了解烏頭堿、黑附子中藥制劑的作用、不良反應及配伍禁忌，制定更為科學的臨床用藥方案。文獻[5]報道烏頭堿中毒出現惡性心律失常多見，治療上多用阿托品治療。因此密切觀察患者心律失常情況，同時監測電解質，血氣分析等指標，及時發現異常情況，使患者得到緊急處理，預防再次發作心臟室顫，心臟驟停等惡性事件?；颊咴谡业讲∫蛎鞔_診斷后制定了科學合理的診治措施后病情明顯好轉。

綜上，本例烏頭堿中毒疑似急性冠脈綜合征，臨床罕見，病情危重，變化急劇，如不能及早識別、及時救治，會危及生命。本病例早期是以急性冠脈綜合征的緊急處理為主，處理上更是既要完成冠脈造影檢查，又要以搶救生命為重點，對急癥處理治療方面是個嚴峻的考驗。要求急癥處理醫護人員做到思維縝密、提前預判，眼到、心到、手到。當患者明確為烏頭堿中毒后，更要結合烏頭堿中毒的臨床表現和治療特點進行針對性的處理[6,7]。由于中藥制劑被人們認為是最安全的藥物，大部分人對其毒副作用了解較少，不確定治療量與中毒量的劑量區分，因此對此類病例一定要根據烏頭堿中毒的常見的惡性心律失常特點進行緊急處理，密切監測心律變化，合理使用抗心律失常藥物，糾正惡性心律失常[8]，挽救患者生命。