高原地區腹腔鏡下膽總管切開探查一期縫合的可行性

胡根德，張艾芃，李慧彬，徐曉東

西藏高原地區缺氧、寒冷，尤其是老年患者呼吸、循環、血液系統均較平原地區有嚴重程度的改變[1]。高原特殊環境造就了當地的特色飲食文化，或許是因為高脂飲食的過多攝入，西藏膽囊結石發病率為12%～23%，而在我國平原地區膽囊結石發病率為3%～11%[2]。因高原地域廣闊，就醫相對不便，加之百姓健康觀念不強、健康知識相對匱乏，疾病經常拖延至中晚期才去醫院就診，致使膽源性胰腺炎、膽道梗阻和膽囊穿孔發生率較高[2]，為后期手術增加了較大的難度。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為外科常見的手術方式，其中腹腔鏡下膽總管一期縫合，由于其較快的恢復速度，越來越受到廣大術者的歡迎。為探求在西藏高原實施LCBDE術能否一期縫合膽總管，以及能否減少術后并發癥，本研究回顧性分析2015-02至2018-06于我院行LCBDE一期縫合與T管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇膽囊結石合并膽總管結石并完成膽總管探查術藏族患者48例，按手術方法不同分為施行膽總管一期縫合組23例，施行T管引流組25例。T管引流組中，男3例，女22例；年齡 19～68歲，平均(44.88±15.94)歲；發病時間(4.1±0.6)年。一期縫合組中，男3例，女20例；年齡45～72歲，平均(52.17±11.24)歲；發病時間(3.9±0.7)年。兩組患者術前膽總管結石數目均<5個，結石大小<1.0 cm。兩組年齡、性別、發病時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選及排除標準 入選標準：(1)經B超、CT或 MRCP檢查證實為膽囊結石伴有膽總管結石；(2)無肝內膽管結石；(3)膽總管直徑0.8～1.5 cm；(4)膽總管結石數目<5枚。排除標準：(1)黃疸明顯且肝功能明顯異常，轉氨酶>200 U/L；(2)急性化膿性膽管炎或合并急性膽囊炎且發病時間≥3 d；(3)急性胰腺炎；(4)疑有膽總管下端及壺腹部腫瘤者；(5)Mirizzi綜合征。

1.3 手術方法 全身麻醉，術者站位、患者體位及穿刺孔位置與常規4孔法膽囊切除相同。首先解剖肝十二指腸韌帶，明確膽囊三角，選擇順行或逆行膽囊切除。一般選擇膽總管或肝總管與膽總管交界處前壁縱向切開，膽總管前方細小血管，用電凝切斷，明顯橫過膽總管前方的血管給予可吸收線在切開處兩側縫扎，切開長度1.0～1.5 cm。劍突下主操作孔及右上腹鎖骨中線戳孔使用強生一次性戳卡，便于膽道鏡(5 mm)探查。部分膽總管結石可以經尿管注水沖出，不能沖出的結石，可用取石籃取出。結石取出后，觀察左、右肝管內有無殘余結石，結石取凈后，評估Oddi括約肌功能，若膽道鏡可進入十二指腸，或通過沖水加壓Oddi括約肌擴張明顯，或8～10#尿管可以順利通過Oddi括約肌，認為功能良好，可行一期縫合；反之認為Oddi括約肌欠佳，宜放置T管引流。判斷Oddi括約肌功能與文獻[3]中闡述基本一致。

一期縫合組膽總管縫合方法：4-0可吸收線間斷縫合，距切口上下端各1 mm，邊距1.0～1.5 mm，針距1.5～2 mm，黏膜對黏膜，縫合松緊適度。縫合后檢查縫合創面應無明顯膽瘺，小網膜孔處放置腹腔引流管1根，必要時可放置2根引流管，更利于術后少許漏出膽汁的引出。T管引流組：膽總管內放置合適T 管，用4-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管上、下端各先縫合一針，便于牽引及膽總管切開緣的顯露，邊距1.0～1.5 mm，針距1.5～2.0 mm，T管自右上腹穿刺孔引出，并經T管注水未見膽汁溢出。

1.4 術后處理 (1)所有患者術后給予抗炎、抑酸、補液、吸氧等對癥治療；(2)保持T管及腹腔引流管通暢，術后3～5 d復查血常規、肝功能及電解質；(3)腹腔引流液少于10 ml/d時復查彩超，若膽囊窩或腹腔局部積液<3 cm×3 cm時拔除腹腔引流管；(4)T管引流組患者于術后1～2周內給予T管造影，確認無膽道殘余結石后提高T管引流袋3～5 d，如患者無不適，術后第2～3周內夾閉T管，術后8～10周拔除T管。

2 結 果

2.1 術后并發癥 兩組術后均未發生結石殘留、出血、梗阻性黃疸等并發癥。T管引流組術后發生膽汁漏1例，予以充分引流，非手術治療后痊愈；一期縫合組術后發生膽汁漏1例，因引流管引流不暢，且發現膽瘺時間較晚，最終選擇二次腹腔鏡下置管引流及支持、對癥治療后患者痊愈出院。

2.2 觀察指標比較 一期縫合組患者手術時間、術后住院時間顯著少于T管引流組(P<0.05)，兩組術中出血量、術后膽汁漏發生率、撥出腹腔引流管時間、術后腹腔內少量膽囊窩積液發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

3 討 論

3.1 針對高原缺氧及急性膽囊炎的處理方法 因高原缺氧，患者術中、術后給予持續吸氧，保持術中SpO2控制在95%以上(行腹腔鏡手術的患者中，約有0.5%在麻醉插管并吸氧后SpO2仍無法達到100%)。本研究中，術中、術后并未發現與缺氧有關的明顯并發癥。盡管文獻[4，5]表明，西藏行腹腔鏡膽囊切除術腹腔壓力選擇低壓 10 mmHg 比高壓14 mmHg 手術更為安全，但在我科3000余臺腹腔鏡手術中、術后觀察發現，氣腹壓維持在14 mmHg亦是安全的。因高原缺氧，術后組織愈合相對較慢，竇道形成時間相對延長，T管放置時間宜相對延長，主張8～10周更為安全。

高原慢性膽囊炎急性發作患者發病率較高，此時期膽囊炎性反應與周邊組織機化并存，膽囊三角顯示欠清晰，術中宜先解剖肝十二指腸韌帶，從炎性反應相對較輕的肝十二指腸韌帶左側向右解剖分離，明確膽總管，再進一步分離膽囊三角。此法更有利于膽囊管及膽囊動脈的顯露，便于膽囊管的判斷及膽囊動脈的優先處理，從而減少術中的出血及膽道的意外損傷。對于部分膽囊與肝臟完全機化、沒有任何界限的患者，待膽囊管解剖明確后，采用膽囊大部切除術，此法不僅可減少術中出血，還可明顯縮短手術時間。

3.2 一期縫合的優缺點 很多學者認為，T管引流有助于膽總管減壓、術后殘余結石的清除及防止膽汁漏的發生。然而長時間的T管留置導致患者生活不便，也可導致膽汁流失過多、膽汁道逆行性感染、T管脫落等并發癥[6]。Podda等[7]對16篇有關腹腔鏡膽總管探查T管引流與一期縫合的文獻進行薈萃分析顯示，兩組患者術后總體并發癥發生率及膽道相關并發癥無統計學差異，而一期縫合顯著縮短患者術后住院時間。有研究表明，一期縫合膽總管并不增高膽瘺的發生率[8]。目前，由于術者技術的參差，對于膽總管探查術后行一期縫合是否能減少術后并發癥沒有統一的認識。因此對于術中行膽總管一期縫合還是T管引流，仍無統一的標準[9，10]。

3.3 高原一期縫合膽汁漏的發生率與處理 T管引流組與一期縫合組，各出現1例術后膽汁漏，發生率分別為3.85%和4.2%，盡管術后膽汁漏發生率在文獻[11]報道范圍之內，為0.8%～12%，兩組無統計學差異，但T管引流組患者經積極通暢引流、B超下定位穿刺抽液、補液等治療后較快治愈；而一期縫合組患者因引流管引流不暢，發現膽瘺時間較晚，最終行二次腹腔鏡下置管引流后患者痊愈出院。因此，筆者主張膽總管一期縫合的患者可考慮經手術戳孔放置兩根引流管，更有利于術后膽汁漏的觀察及確保通暢的引流。

3.4 一期縫合的局限性 一期縫合固然有許多優勢，但不能完全代替T管引流。尤其是以下情況：(1)膽總管正常、無擴張者；(2)術中取石時間較長、結石嵌頓、鈥激光碎石的；(3)擴約肌顯示欠佳或舒張功能欠佳的宜行T管引流術，應慎行膽管一期縫合。文獻[12]表明膽總管直徑6～8 mm可以考慮行該手術，但是縫合的針距和邊距要成比例縮小，邊距要小于1 mm，精細縫合。但結合我科實際，認為膽總管直徑為8 mm及以上的患者行一期縫合更為安全，術后隨訪也沒有發生膽管狹窄并發癥[13]。

綜上所述，麻醉中保持良好的SpO2，術中監測PaCO2，術中適當的氣腹壓力，精細的術中操作，合理的膽道鏡應用，保持膽總管下端通暢、取凈結石、精準縫合膽管壁及合理腹腔引流，腹腔鏡膽總管探查后一期縫合既清除了結石，又避免了T管引流帶來的弊端(尤其是來自牧區的同胞)，保護了Oddi括約肌的功能，能夠加快患者康復速度，提高患者生活質量。因此，在嚴格掌握手術適應證的前提下，西藏高原腹腔鏡下膽總管切開一期縫合是安全可行的。