單孔胸腔鏡下手術治療重癥肌無力5例

張志豪，鄔冬強，肖懷清，郭大為，蘭 綱，王細勇

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)主要是由于神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體受累而導致的自身免疫性疾病[1]，年發病率為(0.5～3.0)/10萬[2]。手術行全胸腺切除加縱隔脂肪清掃是重要的外科治療手段，傳統采用胸骨正中切口，創傷較大，近年采用胸腔鏡微創術式，創傷小，并發癥少，目前逐漸成為主流。我科2008-01至2018-11共收治MG患者7例，其中5例采用單孔胸腔鏡手術方式，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中，男2例，女3例，年齡23～61歲，中位年齡46歲，其中伴胸腺瘤者2例。根據改良0sserman分型，Ⅰ型4例，ⅡB型1例。術前均服用地塞米松和溴吡斯的明。

1.2 手術方法 4例右側單孔入路，1例雙側單孔入路。全麻雙腔氣管插管成功后，患側抬高45°，腋中線第4肋間長2.5 cm切口進胸，置入胸腔鏡及手術器械，于心包表面及術側膈神經前方切開縱隔胸膜，用卵圓鉗提起胸腺，向上解剖分離胸腺，解剖并結扎、切斷胸腺靜脈，仔細游離切除雙側胸腺角，沿包膜切除整個胸腺，清掃雙側膈神經之間所有縱隔脂肪。

1.3 結果 手術時間55～120 min，平均70 min。出血量50～120 ml，平均70 ml。全組無圍術期死亡；術后出現肌無力危象1例，經面罩呼吸機輔助通氣后72 h脫離呼吸機，其余患者均無并發癥。術后病理報告：胸腺組織增生3例，伴有胸腺瘤2例，按Masaoka分期，Ⅰ期1例，Ⅲ期1例。

1.4 隨訪 5例均進行了隨訪，隨訪時間0.7～8.2年，平均(3.2±2.6)年。按Monden提出的標準評估胸腺切除術后療效：完全緩解1例，改善4例，無無效及惡化病例。1例伴MasaokaⅢ期胸腺瘤患者6個月后死于腫瘤復發。其余4例仍存活(截至2019-02)，均服用小劑量強的松和溴吡斯的明。

2 討 論

MG是由乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)介導、細胞免疫依賴性、補體參與的自身免疫性疾病[3]。其發病機制極其復雜。夏強等[4]研究發現，MG患者胸腺組織中成熟樹突狀細胞可能也參與了MG的免疫紊亂過程導致發病。

單純的MG具有典型的臨床特征：某些特定的橫紋肌群易疲勞性的肌無力癥狀，眼外肌受累最常見，晨輕暮重，活動后加重，休息后可緩解。血清學檢查是常用的檢查手段，50%～60%的單純眼肌型MG患者外周血中可以檢測到AChRAb，80%～90%的全身型MG患者血中可以檢測到AChRAb[5]。在部分AChRAb陰性的全身型MG患者血中可檢測到抗MuSK抗體；抗橫紋肌抗體包括抗titin抗體在伴有胸腺瘤、病情較重的晚發型MG或對治療不敏感的MG患者中陽性率較高[6]。電生理檢查結果對診斷和術后療效評價有著較大的臨床意義。影像學檢查有時可以看到胸腺增生或合并有胸腺瘤的征象。

全胸腺切除加縱隔脂肪清掃術是治療MG常用的手段，特別在伴有胸腺瘤或成年MG患者的治療上有廣泛的共識。但對兒童MG患者的手術治療尚存在一定爭議。反對者主要論點基于一項認為無胸腺新生小鼠的免疫功能低下和生長發育受限的基礎研究[7]，但多數學者認為，這個機制并未在人體研究中得到證實。日本奈良醫大的研究認為，胸腺切除術后患兒對抗膽堿酯酶藥物的敏感性明顯增高，可以減少激素及免疫抑制藥的劑量及應用時間，避免長期應用激素造成的生長阻滯等并發癥[8]。Seybold[9]研究認為，胸腺切除可以明顯提高發病兩年內兒童MG患者的緩解率。王海燕等[10]研究表明，胸腺切除并未引起患兒生長發育遲緩，一些患兒由于未及時手術及大劑量類固醇激素的使用，反而出現發育受到制約的現象。胸腺切除對于眼肌型患兒來說，可以迅速緩解癥狀，避免嚴重的眼瞼下垂導致的不可逆的弱視及自卑心理，從而避免在生理和心理上對患兒及家長造成極大困擾[11]。

手術入路的選擇因時期和醫師個人習慣不同而不同。早期一般采用前正中切口，雖切口大，暴露好，但創傷大，對免疫功能影響大，術后止痛藥有時會觸發或加重肌無力的發生，激素的使用會帶來切口愈合不良及感染的風險。近幾年大都采用胸腔鏡下胸腺擴大切除術，其療效和安全性均優于傳統的正中切口入路。右側沒有主動脈弓的遮擋，是比較常用的入路，但處理右側胸腺腳時有一定難度，且左側心膈角脂肪和左側膈神經暴露較差，清掃有也有一定難度。劍突下入路對胸腺上極及雙側膈神經的暴露優于右胸入路，但對于兩側心膈角的脂肪清掃有一定困難。魏立等[12]認為，雙側胸腔鏡下微創手術治療胸腺疾病可彌補單側胸腔鏡手術不能徹底清理縱隔脂肪的不足，可以達到同傳統正中開胸手術一樣的臨床效果，但手術創傷和術后恢復等方面優于傳統正中開胸手術，為患者手術后的后續治療和高質量的生活提供可能。本組中有1例0ssermanⅡB患者，術前每日口服強的松50 mg，溴吡斯的明240 mg，行雙側單孔胸腔鏡入路，徹底清掃縱隔脂肪，目前隨訪13個月，每日口服強的松10 mg，溴吡斯的明120 mg，癥狀較術前明顯減輕，療效滿意。

有學者認為，年齡是影響預后的一個重要因素，手術時的年齡愈小，術后效果愈佳[13]；但也有報道認為患者年齡和性別與手術療效無關[14]。王偉等[15]則認為0sserman分型越早，療效越好。

胸腺擴大切除術已經成為治療MG的一種有效治療方法，但有相當大比例的患者出現癥狀的復發，甚至癥狀回到術前的狀態。推測復發可能有兩個原因：(1)MG患者淋巴結等二級淋巴管中有合成AChRAb的B細胞及其相應的輔助性T細胞，這些細胞可以長時間存活; (2)MG患者的胸腺產生大量的有害物質，如AChRAb、補體等對肌肉、神經突觸的持續性破壞，在短期內很難徹底消除。中山大學附屬第一醫院對行胸腺擴大切除術后緩解的271例MG患者進行隨訪，對復發的影響因素采用COX多因素分析顯示：術后感冒(感染)、術后僅服吡啶斯的明、術后無癥狀1～3個月即停藥或減藥是術后復發的獨立影響因素[16]。因此，應在術后1個月內加免疫抑制藥(首選腎上腺皮質激素)且不能停藥或減藥過快。MG的治療是綜合性治療，胸腺擴大切除是治療的第一步，手術去除了病源后還需要及時內科正規治療以消除和抑制周圍淋巴器官合成致病抗體，達到鞏固療效的目的[17]。本組1例術后癥狀迅速緩解，由于經驗不足而未予激素繼續維持，術后3個月癥狀復發，按術前劑量給予強的松及溴吡斯的明，癥狀迅速控制，目前每日強的松5 mg，溴吡斯的明120 mg維持。

總之，由于MG發病率相對較低，病因及發病機制復雜，病情輕重急慢差異大，手術標準不統一，術后緩解病程長，給臨床研究帶來巨大困難，一些臨床研究結論相互矛盾，給臨床治療帶來困惑，我們期待下一步有多中心大樣本的優質數據能為MG的治療提供更多依據。