成人先天性心臟病合并重度肺動脈高壓53例術后護理

惠欣欣，張冬梅，賀 書，趙 亮

先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)合并肺動脈高壓患者由于長期左向右分流，導致肺充血，肺順應性下降，隨之出現肺血管的病理改變和全肺阻力的增加，進一步導致肺功能下降[1]。CHD合并肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension, PAH)病史長，病情重，手術后往往仍存在PAH，甚至突然出現肺動脈高壓危象(pulmonary hypertension crisis, PHC)，PHC發病兇險，伴隨急性心肺衰竭，如不及時處理，病死率高達50%以上[2]。因此，術后采取合理有效的護理措施，可減少術后并發癥的發生，降低手術病死率。我科2015-04至2018-02共為53例成人CHD合并重度PAH患者實施手術治療，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例中，男21例，年齡16～46歲，平均(31.4±8.2)歲；女32例，年齡14～45歲，平均(29.5±8.7)歲。其中室間隔缺損32例，房間隔缺損11例，動脈導管未閉7例，右室雙出口1例，主動脈肺動脈間隔缺損2例。患者術前的肺動脈收縮壓為75～130 mmHg，均行手術治療。

1.2 治療及護理效果 53例中，51例痊愈出院，2例死亡，住院時間14～49 d，平均24.7 d。術后采取積極、合理的護理措施，取得良好的效果。1例發生PAH危象死亡，另1例為低心排綜合征死亡，均排除護理因素。

2 護理措施

2.1 呼吸道的管理 患者術畢返回心外監護室后，連接呼吸機，選擇合適的呼吸機模式，重度PAH患者對缺氧的耐受性差，術后適當提高呼吸機氧濃度，吸入50%～70%濃度氧，延長呼吸機輔助呼吸時間，以保證患者氧氣的供給，避免因缺氧而引發PAH危象[3]。我科術后呼吸機輔助治療時間通常>72 h，因此，術后回到監護室需要重新妥善固定氣管插管，在麻醉師固定的基礎上再用棉質繩帶加固一圈，防止脫管。每班測量氣管插管長度，按時聽診雙肺呼吸音，確保氣管插管在位通暢。當患者呼吸道分泌物增多時，給予吸痰，由于過度刺激會導致肺動脈壓力升高，嚴重的會誘發PAH危象，在吸痰前，均給予患者充分鎮靜，必要時給予肌松藥。在吸痰過程中，動作盡量保持輕柔，快進快出，時間控制在15 s內，保證無菌吸痰的方法[4]。我科在吸痰前均給3 min純氧，吸痰的負壓控制在100～150 mmHg，盡量縮短吸痰時間，吸痰后再給3 min純氧，吸痰過程中密切觀察患者的血氧飽和度及肺動脈壓力的變化，一旦出現心率加快、心律失常、血氧飽和度下降或血壓降低，應立即停止吸痰，給予純氧吸入至血氧飽和度恢復到正常范圍，如吸痰過程中肺動脈壓力升高，應立即停止吸痰，以免引起PAH危象[5]。

2.2 循環系統的監測 術中放置中心靜脈導管及SWAN-GANZ漂浮導管，嚴密監測中心靜脈壓及肺動脈壓力的變化，術后妥善固定各種導管，正確放置傳感器并給予校零，持續心電監護，密切觀察生命體征的變化，精確記錄每小時尿量。本組25例術后肺動脈壓力高于血壓平均30～50 mmHg，尿量少于1 ml/(kg·h),遵醫囑給予血管活性藥物及利尿藥泵入，密切觀察病情變化，嚴密監測肺動脈壓力的變化，觀察各種藥物對病情的影響，對于藥物依賴性強的患者，在換泵時要用雙泵置換，保證藥物的不間斷泵入，減少對循環系統的影響。經過積極治療及護理，本組患者在術后12 h后血壓開始上升，肺動脈壓力下降，尿量增加，在24～48 h后肺動脈壓基本能低于血壓10～20 mmHg，尿量恢復正常。PAH患者由于長期缺氧，會出現口唇指甲發紺，因此，術后要及時觀察患者的末梢循環情況。本組在術后12 h缺氧癥狀改善后，口唇發紺的現象好轉，末梢溫度升高。

2.3 心包引流管的護理 患者術后使用自體血回輸裝置，術后6 h內引流出的血液可以通過此裝置回輸使用。在使用過程中，要密切觀察引流情況，調節合適的負壓，密切觀察引流液的顏色、性狀及量，準確記錄引流量，發現異常情況及時處理。術后妥善固定心包引流管，定時擠壓，避免堵塞及心包填塞的發生。在回輸過程中，嚴格無菌操作，以免引起感染。本組18例術后6 h內出現引流量多的情況，通過使用止血藥物，自體血回輸，應用降低PAH的藥物等措施順利解決。

2.4 給予充分鎮靜 患者術后回到監護室，立即給予枸櫞酸芬太尼注射液加咪達唑侖注射液泵入，必要時，間斷給予肌肉松弛藥注射用維庫溴銨加強鎮靜效果。各種操作集中進行，減少不必要的刺激。在吸痰及各種治療前，應避免躁動所誘發PAH危象，適當追加鎮靜藥[6]。

2.5 術后用藥的護理 本組有36例在術前使用皮下輸注瑞莫杜林，輸注部位為腹部臍周3 cm以外的皮膚，皮下輸注相對于靜脈輸注的優點為不需要中心靜脈通路，減少了局部和全身感染、栓塞和血栓形成的概率[7]。因此，術后患者回到監護室應檢查瑞莫杜林輸注泵是否正常工作,密切觀察肺動脈壓力變化，觀察用藥效果，及時根據醫囑調節藥液輸注量，檢查藥液泵入量及剩余量，以確保藥物的正常輸注，檢查輸注部位有無紅腫熱痛及滲血滲液等情況，敷料有無潮濕松動卷邊脫落等現象，護士應熟練掌握藥液更換方法，掌握輸注泵的穿刺技術，發現感染、皮膚過敏等異常情況要及時處理，更換敷料保證無菌操作。通過密切觀察及合理護理，本組使用瑞莫杜林的患者術后肺動脈壓力的下降速度快于未使用者。

2.6 常規護理 PAH患者術后帶呼吸機時間較長，為減少感染發生，每班護士按時做口腔沖洗，各項操作嚴格執行無菌原則，持續給予氣墊床護理，定時為患者更換體位，預防褥瘡發生，根據醫囑靜脈給予營養支持治療，保證營養攝入，促進患者恢復。

3 討 論

成人CHD合并PAH患者術后出現PAH危象、低心排綜合征等并發癥，會使病死率明顯增高，而減少并發癥的關鍵在于預防，因此術后護士要熟練掌握護理要點，合理安排護理措施，減少誘發因素，通過SWAN-GANZ漂浮導管的監測及時發現并發癥并正確處理，降低病死率。本組患者通過正確有效的護理措施，僅6例發生并發癥,2例死亡。

成人CHD合并PAH患者由于長期PAH充血，患者的手術風險比較大，病死率高，術后并發癥的發生概率大[8]。因此，術后正確的呼吸道管理、精確的循環系統監測、合理的應用鎮靜藥物及降肺動脈壓力藥物、密切觀察引流情況及正確的加強基礎護理、能減少術后并發癥的發生，提高手術的成功率。