醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響研究

林妙

（浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

引言

目前，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平逐漸提升，要想從根本上解決看病難、看病貴的問題，我國(guó)對(duì)于醫(yī)保付費(fèi)方式進(jìn)行了改革，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)方面也要進(jìn)行改革，要立足于實(shí)際情況，進(jìn)一步為人們提供相應(yīng)的醫(yī)療保障。醫(yī)保付費(fèi)方式是促進(jìn)醫(yī)院改革的重要制度，相關(guān)的工作人員要對(duì)于管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，并對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析，及時(shí)找出問題的根源，做出相應(yīng)的解決措施，進(jìn)而從根本上完善醫(yī)療服務(wù)體系，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

一、醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

（一）增加了一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)2018年數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)居民的醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，已經(jīng)逐漸進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。由于醫(yī)保范圍的擴(kuò)大，在醫(yī)院的總收入中，醫(yī)保患者的費(fèi)用占比越來越大，在一定程度上對(duì)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)過程造成直接影響，影響整體財(cái)務(wù)收入。基于總額預(yù)付制的條件下，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用支出有一定的限制，還在一定程度上對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，導(dǎo)致醫(yī)院的利潤(rùn)降低，影響實(shí)際的運(yùn)營(yíng)資金，進(jìn)而產(chǎn)生一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）轉(zhuǎn)變了原有的管理模式

從醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)角度進(jìn)行分析，進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，主要就是為了從根本上提高醫(yī)院的服務(wù)水平與質(zhì)量，進(jìn)一步解決診療費(fèi)用增長(zhǎng)的現(xiàn)象。利用人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)的方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的收入來源，逐步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)。與此同時(shí)，醫(yī)院還要接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。因此，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變?cè)械墓芾砟Ｊ剑每茖W(xué)化的診療活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，逐步事項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)方式的改革。

（三）提高了經(jīng)營(yíng)水平

在綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式改革的模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要逐漸加大對(duì)于質(zhì)量安全的監(jiān)督力度，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，采取相應(yīng)的措施，進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，利用經(jīng)濟(jì)有效的解決方案，進(jìn)而提高質(zhì)量的效率，有效提高經(jīng)營(yíng)水平。

二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的有效措施

（一）保證預(yù)算指標(biāo)的合理性與科學(xué)性

首先，保證預(yù)算指標(biāo)的合理性與科學(xué)性能夠在一定程度上提高成本效益，相關(guān)的工作人員要對(duì)于目標(biāo)成本預(yù)算進(jìn)行分解，在醫(yī)院內(nèi)部落實(shí)成本責(zé)任制，將工作任務(wù)合理的劃分到各個(gè)科室中，在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)，能夠進(jìn)行及時(shí)糾正，針對(duì)超出部分的預(yù)算要由科室進(jìn)行承擔(dān)。另外，要有效的強(qiáng)化現(xiàn)金流管控工作，利用多元化的方式解決資金短缺現(xiàn)象。在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建完善的全面預(yù)算管理模式，對(duì)于科研資金及財(cái)務(wù)支出進(jìn)行合理調(diào)控，在滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的同時(shí)，進(jìn)一步提高實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益，從根本上避免資金短缺的現(xiàn)象發(fā)生。

與此同時(shí)，相關(guān)的工作人員要對(duì)于區(qū)域性醫(yī)保總額指標(biāo)進(jìn)行控制，進(jìn)而完善預(yù)算總額的測(cè)算類型，針對(duì)預(yù)算總額的增長(zhǎng)，要與本地醫(yī)保資金收入保持一致，還要對(duì)于醫(yī)院的專科特色進(jìn)行分析。對(duì)于醫(yī)院新技術(shù)、就診人數(shù)增加及疑難雜癥病歷增加的因素，要進(jìn)行合理的指導(dǎo)。針對(duì)增速比率，不僅要考慮上一年度的平均醫(yī)療費(fèi)用，還要結(jié)合市場(chǎng)環(huán)境的變化，人口老齡化趨勢(shì)進(jìn)行確定的，進(jìn)而使預(yù)算指標(biāo)更加具有合理性、科學(xué)性[1]。

（二）強(qiáng)化成本控制

首先，要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)工作，醫(yī)院在進(jìn)行購(gòu)置設(shè)備之前，要由專業(yè)的工作人員進(jìn)行分析，還要保證成本能夠控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。管理者要結(jié)合實(shí)際情況。針對(duì)醫(yī)療設(shè)備的配置及使用過程進(jìn)行監(jiān)督，通過這種方式有效地提高醫(yī)院資金管理水平。與此同時(shí)，對(duì)于采購(gòu)藥品耗材來說，醫(yī)院要進(jìn)一步規(guī)范化招標(biāo)工作，保證將物資的使用效益發(fā)揮到最大化，通過這種方式減輕患者的治療費(fèi)用。另外，針對(duì)高價(jià)的藥品，盡量利用基本的藥物進(jìn)行代替治療。病患在入院之后要根據(jù)相應(yīng)的規(guī)定開展診治活動(dòng)，將藥品的耗材比例降到最低，不僅能夠減少病人的住院時(shí)間，還能夠在一定程度上規(guī)避診治過度的問題，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體服務(wù)水平與效率[2]。

（三）利用先進(jìn)的信息技術(shù)開展醫(yī)保管理

醫(yī)院在實(shí)際的醫(yī)保管理過程中，應(yīng)當(dāng)逐步推動(dòng)信息化建設(shè)，利用合理的檢查平臺(tái)、強(qiáng)化成本費(fèi)用控制工作，利用信息系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而展開數(shù)據(jù)信息的控制與統(tǒng)計(jì)工在，將分析的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)信息及醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋給各個(gè)科室，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行調(diào)整。另外，能夠使用醫(yī)保政策與管理制度通過微信平臺(tái)、內(nèi)部辦公系統(tǒng)的方式，及時(shí)的推送給醫(yī)務(wù)人員，將信息的溝通效率發(fā)揮到最大化。醫(yī)院的管理人員對(duì)于醫(yī)保患者高值耗材、費(fèi)用異常等行為，要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，將監(jiān)管工作放在事前，定期對(duì)于醫(yī)院各個(gè)科室患者的醫(yī)藥占比、醫(yī)療費(fèi)用展開深入分析，從醫(yī)療質(zhì)量、工作效率及患者滿意度方面進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行狀況，進(jìn)一步完善醫(yī)保管理流程與制度，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)于費(fèi)用的控制工作，為醫(yī)保管理工作打下良好基礎(chǔ)。

（四）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制

利用醫(yī)保對(duì)于醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行監(jiān)督能夠不斷優(yōu)化內(nèi)部資源使用配置，在過度醫(yī)療與檢查的問題上，醫(yī)保支付制度要轉(zhuǎn)變單病種限價(jià)按項(xiàng)目支付的方式，逐步實(shí)行醫(yī)保按病種支付的方式，在一定程度上降低了醫(yī)保資金，還規(guī)范化了臨床服務(wù)行為，在一定程度上為群眾提供了高效的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)保資金的分配過程中，要將節(jié)省醫(yī)療總成本為基礎(chǔ)目標(biāo)，進(jìn)一步降低對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保限制，實(shí)現(xiàn)分級(jí)治療的方式，進(jìn)而提高醫(yī)院的機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，不斷優(yōu)化服務(wù)對(duì)象與醫(yī)療質(zhì)量[3]。

（五）建立完善的醫(yī)保績(jī)效考核機(jī)制

在對(duì)于預(yù)算控制的基礎(chǔ)上，要結(jié)合醫(yī)保字符比例，門診次均費(fèi)用，強(qiáng)加對(duì)于醫(yī)保資金使用的全過程管控，通過加強(qiáng)監(jiān)督考核機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管控工作，不斷規(guī)范化醫(yī)療行為。通過在醫(yī)院內(nèi)部建立完善的績(jī)效考核機(jī)制，主要包括以下兩方面：①保證醫(yī)療質(zhì)量，制定相應(yīng)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月定期開展考核活動(dòng)，進(jìn)而保證問題的明確管理及改正措施，尤其是在發(fā)現(xiàn)藥品消耗使用不當(dāng)?shù)那闆r，要給予相關(guān)工作人員一定的經(jīng)濟(jì)懲罰。②是醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果，進(jìn)一步規(guī)范化醫(yī)保行為，定期走訪各個(gè)科室，與工作人員進(jìn)行交流，對(duì)于病人的病歷進(jìn)行定期抽查，進(jìn)而有效提高合格率，對(duì)于病歷存在缺陷的情況，要對(duì)主治醫(yī)師進(jìn)行責(zé)任追究。通過這種方式逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)院的管理模式，增強(qiáng)醫(yī)療工作人員的工作積極性，能更快地適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，為醫(yī)院創(chuàng)造出更高的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性發(fā)展[4]。

三、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，將醫(yī)院原有的單一醫(yī)療服務(wù)支付，轉(zhuǎn)換為了根據(jù)病種支付、根據(jù)人員付費(fèi)的經(jīng)營(yíng)模式。對(duì)于醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展過程來講，醫(yī)保付費(fèi)方式造成的改革主要表現(xiàn)為管理模式、經(jīng)營(yíng)水平與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)中。因此，醫(yī)院要想保證經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行，就要轉(zhuǎn)變預(yù)算方式，強(qiáng)化內(nèi)部管控工作，利用精細(xì)化管理的方式，規(guī)范化日常的運(yùn)用流程，在內(nèi)部建立責(zé)任制，進(jìn)而強(qiáng)化監(jiān)督工作，為醫(yī)院創(chuàng)造出更高的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。