基于長期護理保險受益資格評估機制分析

尚浩

（承德市醫療保險基金管理結算中心，河北 承德 067000）

所謂受益資格，即已經購買保險的顧客能夠享有相應保險待遇的資格和條件。長期護理保險是專門為失能人員或者是有失能風險的人員提供的防御應對措施，因而，身體失能程度的鑒定，是長期護理保險受益資格的第一要點。除此之外，失能程度的鑒定還包括年齡、家庭護理的可獲得性以及個人收入水平、個人經濟狀況等等。我們作為一名保險從業人員，應該對長期護理保險的受益資格進行一個有效的評估和規制，以此來為失能人員提供更好的服務保障。

一、我國長期護理保險受益資格評估現狀

（一）有關受益人的年齡規制

就目前的情況而言，我國已經在部分地區進行了長期護理保險制度的試點考察工作。其中，該保險除了在上海有年齡限制的話，其余地區均沒有年齡限制。我們需要知道，該保險主要是為有失能風險的人員提供風險保障，其本質上并沒有年齡限制。如果我們對其進行強制的年齡限制的話，那么會在很大程度上破壞社會公平，也會使該保險失去了其原本的意義；如果我們不對其進行年齡限制的話，那么政府的財政支出就會增加，但是也會使該保險得到一個更加公平的應用。因而，是否進行年齡限制，是當下我們需要解決的一個問題[1]。

（二）有關給付條件的規制

就目前的情況而言，我國對于“失能”的評判標準不統一，標準分散凌亂為我國長期護理保險的推行帶來了許多困難。目前，我國大部分地區都將“重度失能”作為保險的給付標準，只有少部分城市將“中度失能”作為保險的給付標準。標準不統一會在很大程度上會導致護理資源分配不公平，進而不利于我國長期護理保險的推行與發展。然而，我國面積廣大，不同地區的經濟發展水平也不盡相同。如果我國對護理層級進行全國統一規定的話，那么會在很大程度上給一些經濟不太發達的地區過大的經濟壓力，同樣也不利于長期護理保險的推行與發展。因而，該類問題是我們如今需要考慮和解決的問題之一。

二、優化我國長期護理保險受益資格評估機制的有效策略

（一）對受益人年齡進行恰當限制

維護社會公平非常重要，保障財政的平穩運行也同樣重要。因而，國家可以根據具體情況，來對受益人年齡進行一個恰當的限制，以此來將財政與社會公平達到一個平衡的狀態，進而促進社會的和諧與發展。

例如：國家可以通過頒布法律法規的方式，將長期護理保險的受益年齡限制在40歲以上。這樣，既可以保障大部分受保人的權利，維護社會公平正義；又可以保障國家財政的可持續性運轉，讓財政的收入和支出達到一個合理的平衡，一舉多得。

（二）放款給付條件

由于各地對于“失能”的標準不統一，因而其評估出來的結果也難以具備同等的參考價值。如果僅僅將給付條件定到“重度失能”的話，那么會有很大一部分同樣情況的人難以得到保障，這是非常不利于維護社會公平的。因而，國家可以讓各地相對放寬給付條件，以此來維護社會公平正義，讓更多的人得到應有的保障。

例如：國家可以根據各地的經濟情況，來為各地規定給付條件。針對一些經濟比較落后的地區，就可以把給付條件稍微定高一些；針對一些經濟比較發達的地區，就可以把給付條件稍微定低一些。當然，這些給付條件一定要比原來要低，這樣才能讓長期護理保險機制惠及更多的群眾。國家也可以給那些經濟不發達地區一定的財政補貼，以此來提升其經濟基礎，讓改革成果能夠更好地惠及全體人民。

（三）建立統一的護理等級評估機制

針對各地鑒定標準不統一的情況，國家可以建立統一的護理等級評估機制，以此來規范評估行為，維護社會公平正義[2]。

例如：國家可以聯合各地醫療專家，并大力從國外引進醫療人才，來一同制定科學合理的護理等級評估機制[3]。國家在制定機制時，可以從受保人的具體情況，如：是否能夠獨立完成基本的代謝活動、是否能從家庭或親友中獲得照顧、是否有充足的收入來源、經濟狀況是否良好、是否能夠獲得其他護理來源等方面，并結合各地具體的經濟情況，來建立統一的護理等級評估機制，進而維護社會公平正義，促進長期護理保險受益資格評估機制的完善與發展。

三、結束語

綜上所述，長期護理保險的推行是非常有必要的。如果長期護理保險的受益資格能夠準確評估并有效規制的話，那么會在很大程度上促進社會的和諧與發展，維護社會的公平與正義。因而，國家可以通過對受益人年齡進行恰當的限制、根據各地的情況來適當放款給付條件、建立統一的護理等級評估機制等方式，來優化長期護理保險的受益資格評估機制，進而促進該類保險的長足發展，讓改革成果更多地惠及全體人民。