意外傷害保險合同中免責條款效力的分析

關鍵詞 意外傷害保險合同 免責條款 效力分析

作者簡介：黃升平，西北政法大學法律碩士。

中圖分類號：D922.28 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.12.140

一、問題的提出

意外傷害保險合同中通常會加入保險人免責條款。所謂保險人免責條款，即保險人與被保險人在意外傷害保險合同中約定的，用來免除保險人保險責任的條款。以中國平安為例，其免責條款（其稱為“責任免除”）規定了三個部分：第一，保險人非因不可抗力因素免責，比如，被保險人猝死等;第二，保險人因不可抗力因素免責，例如戰爭傷亡保險人不賠;第三，保險人賠償費用范圍的排除，比如，被保險人的整容費用。由此可見，保險合同中的免責條款約定較為詳細。當免責條款的語詞明確時，合同當事人沒有異議，免責條款有效。在免責條款語詞含義不明時，該保險條款是否有效？

二、免責條款語詞含義不明時，部分有效

在意外傷害保險合同中，保險人約定的免責條款內容繁復多樣，大部分的免責條款規定的較為明確具體，但是有部分條文語詞含義并不明確，比如“猝死”“中暑”的含義基于不同的視角可以作出的不同解釋。免責條款模糊不清，法官應當給出有利于被保險人的解釋。保險人一般認為意外傷害保險合同的簽訂是自由的，所有的意外傷害保險合同中的免責條款應該是有效的。但是，由于現階段的保險合同簽訂情況多是保險公司給出格式條款，并非雙方協商得來的結果，被保險人只是依據保險人的描述粗略看看條款內容，對于條款內容的理解多由保險銷售員進行解釋，其中的解釋多是口頭承諾，被保險人僅是被動簽字。如果意外傷害保險全部免責條款被認為有效的話，對被保險人并不公平。法院在處理案件時要按照《合同法》中關于格式條款的約定，以及《保險法》中對保險人說明義務的規定，進行綜合判定。即免責條款語詞含義不明時，有利于被保險人的部分有效。

三、免責條款效力為部分有效時，保險人的責任承擔

判定保險人是否承擔責任，需要明晰意外傷害保險事故認定的考量因素。

（一）意外傷害事故認定的考量因素

在學術界，不同學者對意外傷害事故認定的考量因素理論觀點不同，但是總結來看，學者一般把意外傷害事故的考量因素歸結為四個方面：（1）外來性因素（2）突發性因素（3）非自愿性因素（4）偶然性因素和非疾病性因素。 非疾病性因素顯然是包括在外來性因素范圍內的，因此非疾病性因素不用作為單獨的要素列出，偶然性因素屬于突發性因素的一部分，因此，偶然性因素就不用單獨列為判斷要素。綜上，意外傷害事故的考量因素應該有三個部分：外來性因素、突發性因素、非自愿性因素。

第一個判定考量因素為外來性因素。是傷害來源外在于被保險人身體，但是外來傷害不必然會導致被保險人的身體出現外部傷口。外來性因素是區分意外傷害保險與健康險的關鍵點。 一般而言，健康保險和意外傷害保險的保障范圍并不一致。意外傷害保險要求造成傷害結果的原因不能是身體內部的疾病原因。如果是疾病原因導致的傷害結果，健康保險的保險人將會承擔保險責任。

第二個判定考量因素為突發性因素。突發性因素是指傷害事故發生時間很短，并且出乎被保險人的預料。第一，傷害事故的發生時間很短。一般情況下，保險事故的發生總是快速且突然，汽車撞擊、火災等意外傷害事故總是在很短的時間完成。第二，傷害結果被保險人難以預見，出乎本人預料。出乎被保險人的意料并非指被保險人完全不可預料，事實上，完全不可意料的事在世界上幾乎是不存在的。但是，如果這一行為明顯超出了社會大眾的容忍范圍，那就不能說該行為是不可預料的。比如，喝酒與吸毒都有可能造成生命危險，但是飲酒是在社會可容忍性范圍內，而吸毒則不具備社會可容忍性，因此吸毒致死則不能說是不可預料，而飲酒過量致死則是可以是符合突發性條件的。

第三個判定考量因素為突發性因素。非自愿性因素是指，傷害結果的出現并不是由于被保險人或者受益人的直接故意或者間接故意導致的。什么是“自愿”？“自愿”即被保險人明顯知道他的所作所為將會導致傷害結果的產生，依舊積極實施該行為。比如，明知汽車撞擊身體會造成損害身體的結果，仍然主動讓汽車撞擊自己的身體，即為自愿。

（二）常見的保險人責任承擔情形

1.被保險人非病理性猝死，保險人應當承擔保險責任

意外傷害保險合同中經常約定：如果被保險人猝死，保險人不用承擔保險責任。猝死案件也是司法實踐中是經常遇到的問題，筆者在中國裁判文書網以猝死和意外傷害保險作為關鍵詞搜索，截至2019年11月6日，共搜索出1981個結果。但是，不同法院對涉及猝死的意外傷害保險合同糾紛案件的判決結果不盡相同，之所以出現不同的判決，是由于“猝死”的含義有兩種截然不同的解釋。第一種觀點將所有的猝死情況都看成疾病，疾病屬于健康險承保范圍，并據此否認保險人應該承擔保險責任。猝死在世界衛生組織的定義為：“猝死為平常看起來健康的或者健康的病人，突然間因為疾病而突然死亡。”這兩個概念都把猝死定義成了一種身體內在原因導致的疾病。因此，猝死是不符合外來性的要求，保險公司在處理猝死問題時，經常以此作為抗辯理由。第二種觀點中猝死被分成兩類：第一類是病理性猝死，第二類是非病理性猝死。猝死被認為是一種死亡的表現形式，只是突出表明了其在極短的時間內死亡，而不必然表明猝死就是疾病。第二種觀點中把世界衛生組織的定義概括為病理性死亡，而同時闡述了非病理性猝死的情況。比如，浙江省平湖市人民法院在（2011）嘉平民初字第1436號判決書中提到：“猝死”只是死亡形式的一種，雙方當事人都沒有提出異議，一般看來，導致“猝死”的因素很多，可能是出于疾病的原因，也有可能跟疾病沒有關系，比如被保險人疲勞等，也可以無明顯誘因。本判決支持了猝死的第二種觀點，將免責條款中約定的“猝死”限制解釋為“病理性猝死”。

因此，“猝死”案件的處理思路應為：（1）如果被保險人病理性猝死，意外傷害保險人不承擔保險責任。（2）如果被保險人是由于非病理性猝死，意外傷害保險人承擔保險責任。（3）猝死原因不明，被保險人方負責舉證被保險人沒有潛在疾病;保險公司對被保險人是病理性猝死舉證，如果保險公司不能成功舉證，那么保險人將承擔意外傷害保險責任。例如，山東省高級人民法院在（2011）魯民提字第380號判決書中，提出并非只有疾病才能導致猝死。該判決認為：猝死發生的原因，可能是被保險人內部疾病導致的，也有可能是非疾病因素導致的猝死，把猝死等同于疾病并不合適，保險人應對公司兩員工猝死是否系疾病所致，承擔相應的證明責任。

2.被保險人酒后駕車致傷亡，保險人承擔保險責任的情形

保險合同一般約定：酒后駕車導致意外傷害后果，保險人免責。酒后駕車之所以能被規定為免責條款，某種程度上是因為保險人認為被保險熱酒后駕車有著相當的危險性。但是，被保險人酒后駕車不代表其對意外傷害的結果有著積極追求的意愿，除非保險人有證據證明被保險人有著故意追求傷害結果的意愿，不然因被保險人酒后駕車致自身傷亡，意外傷害保險人拒絕承擔保險責任缺乏公平性。只要意外傷害的結果符合外來性、突發性、非自愿性的判定標準，保險人就應當承擔保險責任。保險人執意將酒后駕車排除在意外傷害保險的保障范圍之外，也不過是為了盡量減輕自身的保險責任，追求利益的最大化罷了。這種免責條款，對被保險人是極為不公平的，法院在處理案件時，應該對“酒后駕車”進行目的解釋：即酒后駕車是被保險人飲酒過量（應有具體標準）明顯影響精神狀態，容易發生交通事故的駕車行為。本身將酒后駕車等類似的輕微違法行為一概作為意外傷害保險免責事由，就會對保險功能的發揮造成額外的羈絆。

法院在面對酒后駕車導致傷害后果的案件時，要格外注意保險公司有沒有對免責條款做到明確說明的義務？雙方約定的駕車？被保險人是否飲酒過多，被保險人的酒精檢測結果是否超過了國家規定的標準？第一，如果針對酒后駕車的條款保險人已經盡了明確說明的義務，那么法院就應該認可該條款的效力，反之，則不認可其效力。第二，對于酒后駕車的理解應該按照普通人的理解思路，是指被保險人酒后駕駛機動車的行為，而非自行車等非機動車輛，如果被保險人酒后駕駛非機動車，保險人則不能免責。第三，酒后駕車的飲酒標準應該達到或超過國家規定的酒后駕車標準，而非飲過酒就算酒后駕車。在司法實踐中，保險公司常常會提出，只要被保險人飲過酒就算“酒后駕車”，由此造成的傷害后果保險人不應當承擔保險責任。比如，上海市第二中級人民法院在（2014）滬二中民六（商）終字第58號判決書中對被保險人酒后駕車，保險人是否承擔保險責任做了示范性判決。被保險人飲酒后駕車，發生交通意外，驗血被保險人體內酒精含量是血液中酒精含量為19mg/100ml，保險合同約定飲酒或吸毒導致的交通事故，被保險人傷亡，保險人不承擔保險責任。保險公司依照此條款，拒絕賠償。法院審理認為：按照相關的酒后駕車標準，駕駛人血液中酒精只有大于或等于20mg/100ml時，才能被稱為酒后駕車或者醉酒駕車。在這個案件中的駕駛員被抽血檢驗后，他體內的酒精含量只有19mg/100ml，并沒有超過國家規定的酒后駕車標準，不能被認定是合同中的酒后駕車行為。本案將“酒后”限制解釋為“達到特定標準的飲酒”。該案件具有典型意義，將酒駕更加細致的予以解釋，符合公平觀念。

四、結語

社會生活中基于意外傷害保險合同的糾紛頻發。保險人出于逐利目的，盡可能減少意外傷害保險的承保范圍，而被保險人由于自身的協商能力較弱，總是被保險人過于強大的經濟實力剝奪協商機會，處于弱勢地位。保險人為了限制承保范圍，通常將免責條款約定的較為詳細。但是，免責條款約定的內容越多越具體，漏洞就越多。當出現糾紛時，法官的價值取向是左右判決結果的核心關鍵。在審判實踐中，越來越多的法院在判決中有意識的主動維護被意外傷害保險人的利益，努力維護社會的公平。在今后的保險法修訂中，我國應當對保險人縮減保險范圍的情形進行限制，對意外傷害保險從立法上進行規制，在司法中也要進一步控制。保險業的發展關乎大眾的福祉，非常期待意外傷害保險領域在社會關注下能夠切實保障民生。

注釋：

劉強，陳禹彥.兩岸保險法中“意外”構成要件與舉證責任分配研究[J].法學，2015（3）.

文婧.保險法上意外傷害事故的判斷及其證明[J].法商研究，2017（1）.

韓長印，王家俊.意外傷害保險的契約型塑與內容控制[J].法學，2016（11）.