公立醫院運營成本管控探討

葉健文

關鍵詞：醫院 ?運營成本 ?管控

控制運營成本，是提高醫院綜合效益的重要途徑，是醫院精細化管理的重要課題，是醫院內涵建設的重要內容，是體現一所醫院管理能力與水平的重要標志，是適應醫保支付方式改革的重要抓手。本文試就醫院運營成本管控淺談一些看法。

一、提高認識，形成共識，是醫院運營成本管控的前提

在醫院運營成本管控方面存在一些疑義：第一，公立醫院要不要抓成本;第二，抓成本是不是向錢看;第三，抓成本是不是全院的事;第四，抓成本與抓質量會不會矛盾;第五，抓成本會不會影響診療規范;第六，抓成本與醫療服務定價有無必然關系;第七，抓成本會不會影響醫院建設與發展等等。

隨著深化醫改的不斷推進，藥品耗材的零差價，醫療服務價格的調整，財政補助政策的變化，醫保支付方式改革，新的醫療服務體系，新的醫療服務模式推出，要求醫療機構明確自身功能定位，轉變發展模式，從規模擴張到內涵建設，從“粗放”到“精細”。強化醫院運營成本管控已是醫院管理的必答題，而不是選擇題，必須順勢而為，乘勢而上。要形成抓成本，就是抓管理、質量、效率、規范、效益、抓成本就要全員抓，全程抓，全面抓的共識。

二、精細管理、降本增效，是醫院運營成本管控的關鍵

強化預算管理。預算是指醫院根據事業發展計劃和目標編制年度財務收支計劃。醫院要實行全面預算管理，一切收支均應納入預算管理。醫院預算管理包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等。強化預算管理，一是編制財務收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則。編制預算并非只是財務部門“獨家經營”，也不是在上年決算基礎上加加減減，而應當作為一項系統工程，由院長掛帥，財務部門牽頭，醫務科、科教科、人事科、信息科、設備科、后保科、醫保辦、院辦等有關職能科組成預算編制工作班子。編制預算應當仔細分析院內外環境，包括政治環境、政策環境、經濟社會環境、院內環境、找出影響預算變化的各種因素，如藥品耗材采購政策、醫保支付方式、醫療服務價格、財政補助項目、基本醫療保證制，當地經濟社會等制度化情況，以及根據深化醫改、公立醫院綜合改革可能帶來的醫院服務功能、服務對象、服務模式、服務半徑、服務體系發生變化進行預判和分析。編制預算要結合衛生行政部門對醫院當年績效考核要求、醫院對應等級醫療服務能力基本標準、推薦標準要求和進度計劃而制定的任務目標，如門診工作量、出院病人、人均醫療費用、收入結構占比等編制收入預算。要結合醫院當年科研教學、新技術、新項目、醫院信息化建設，醫療環境優化、人才隊伍建設、職工薪酬改革等編制支出預算，并實行以收定支，收支平衡、不做赤字預算，不采取在上年支出決算基礎上滾動遞增的簡單方法。二是編制預算應經過醫院決策機構審議通過后報主管部門審批。三是嚴格執行批復的預算。四是如遇醫院發展計劃或是有關政策發生重大變化，影響預算執行時，提出調整預算建議，按規定程序報批。五是每月進行預算執行情況通報，分析執行結果，提出合理建議。六是進行預算執行績效考核，將執行結果、成本控制、工作效率等作為考核重要內容，考核結果與績效工資總額、績效分配等掛鉤。七是做好年終決算編制，要求真實、完整、準確、及時。

實行定額管理。醫院在運營過程中消耗的水、電、辦公用品、衛生材料、耗材、以及設備儀器維修，管好這些項目對于控制醫療成本起著至關重要作用。實行“項目管理、定額結算、責任到科、有獎有扣”具體做法：第一，對全院辦公用品，從到進貨到領用實行“六限”，即“限種類、限品目、限數量、限額度、限存貨、限價格”，行政職能科按人頭、按定額控制。臨床醫技科，數量統計、金額管理、以領代銷、按科核算”;第二，對水、電、維修實行“定額管理、以收定支。”第三，對衛生材料、耗材，實行“定額管理、以存定銷”。

細化成本管理。成本管理是指醫院通過成本核算和分析，提出成本控制措施、降低醫療成本的活動。成本管理的目的是全面、真實、準確反映醫院成本信息，強化成本意識、降低運營成本，提高醫院績效，增強醫院在醫療市場中的競爭力。目前，不少醫院在成本管理方面只停留在科室核算層面，即便是開展成本核算也只是停留在不完全成本核算，在核算對象上也只是停留在科室成本核算上，醫療服務項目成本核算，病種成本核算，床日和診療成本核算基本沒有推開。隨著醫保支付方式改革的不斷推進，按病種付費，按床日付費，按診療人次付費，按疾病診斷相關分組付費等多元付費方式相繼推開，付費標準基本是按當地相關歷史費用進行調整，鞭打快牛，成本控制好的反而標準低。為適應醫保支付方式改革，在制定和協商醫保各類付費標準中，醫院能有更多話語權，以及適應醫保“總額包干，結余留用，超支不補”的醫保費用結算辦法，同時能更好體現醫務人員知識、技術、勞務、風險價值、合理定價，十分必要細化成本管理，實行全成本核算。第一，提高站位，深化認識。細化成本管理是深化醫改和建立現代醫院管理制度的要求，適應醫院補償機制和醫保支付方式改革的需要，是醫院節能降耗走綠色發展路徑的需要;第二，明晰成本核算內容;第三，規范成本核算方法;第四，制定成本管理評價體系，如科室成本率、人均成本、人均收益、百元醫療收入成本，百元醫療收入水、電、氣費用，百元醫療收入耗材，百元專業設備維修費，收支結余增長率，百元醫療收入人員經費，每名醫師平均門診人次，每名醫師平均住院床日，治急好轉率，非計劃再次手術率、醫務性收入占比、病床周轉率，出院病人平均住院日等;第五，定期考核，考核結果與科室績效、評先、評優掛鉤;第六，定期進行成本管理分析，包括全院、各科室、項目、病種的成本核算情況和績效考核結果分析、補短板、強弱項。

二、優化配置、動態調整，是醫院運營成本管控的良策

醫院的空間資源、床位資源、設備資源、人力資源、科技資源、品牌資源等醫療資源是開展醫療健康服務必不可少的要素，如何讓這些有限的醫療資源產生最大的效應。如何根據醫院不同科室、不同專業、不同診療組、不同季節之間的醫療資源不同利用狀況，如病區病床專業設備儀器，醫護人員等，實行動態調整，優化配置，降低固定成本，提高醫療資源整體效應。一是成立住院服務中心，將床位配置、使用納入該中心統一調配;二是成立臨床檢驗中心，將分散在臨床科的檢驗設備儀器集中到該中心;三是成立心電、超聲診斷中心，將分散在臨床科的心電圖、超聲儀器集中到該中心;四是成立康復中心，將分散在各臨床科的康復設備集中到該中心;五是護理人員由護理部垂直管理，直接調配使用;六是醫療聯盟，醫共體，專科聯盟的牽頭醫院、借助信息技術開展遠程會診、教學、查房、心電、超聲、病理診斷;七是成立多學科聯合門診，發揮多學科專業優勢互補，為門診疑難雜癥病人提供全方位、多學科綜合診療方案、縮短患者就診等候時間和多次往返科室的不便，又能更好體現各專業醫生價值，八是成立臨床多學科綜合治療團隊，組織不同專科，不同專業聯合會診，查房打破專業壁壘，加深技術融合，為患者提供更加科學化、個體化、連續性的綜合治療方案，九是開展日間手術，縮短平均住院日，降低患者醫療費用，提高資源使用效率。

三、規范診療，提質增效是醫院運營成本管控的核心

醫療質量是醫院的生命線，是醫院管理的永恒主題。只有把醫療質量作為醫院運營成本管控的內核和根本，醫院的醫療服務才能提質增效，醫院才能實現可持續發展，醫務人員才能實現自身的價值，深化醫改才能轉化為人民群眾的健康福祉，才能適應醫保戰略性購買支付方式的轉變。

確保醫療質量與安全，一是實行“三個轉變”，從“終末管理”為主，向“過程管理”為主的全程管理轉變，從“缺陷管理”為主，向“風險管理”為主轉變，從“管事”為主，向“管人”為主轉變;二是抓住“三個重點”即“重點病人、重點環節、重要時間”;三是強化“三基三嚴”即“基礎理論、基本技能、基本知識、嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”;四是堅持”三個合理”即“合理檢查、合理用藥、合理治療”;五是遵循“三個規范”，即“臨床路徑、診療指南、技術操作規范”，轉換“三個觀念”，即“醫保收入轉換為成本觀念，醫療服務提質就是降低醫療風險成本觀念，從以疾病為中心轉為以健康為中心觀念”。

參考文獻

[1]國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見 （2017）.

[2]國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見 （2017）.

[3]國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見 （2017）.

[4]國家發改委等三部委關于推進按病種收費工作的通知 （2017）.

[5]福建省衛生廳計劃財務處《醫院財務會計制度》 2011.