醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用合理控制的研究

石紅霞

關鍵詞：醫(yī)院 ?醫(yī)保費用 ?合理控制 ?研究

雖然整體醫(yī)療水平的提升以及國家醫(yī)保政策福利的推動，讓醫(yī)院的整體發(fā)展上升了一個全新的階段。但是不能忽視的是如今我國公立醫(yī)院中依然存在著很多客觀的發(fā)展問題。很典型的一個問題，就是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用的超支現(xiàn)象。本次課題就以醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用合理控制的研究為核心展開說明。

一、醫(yī)院醫(yī)保費用超支問題解析

看病的時候居民可以通過醫(yī)保統(tǒng)籌報銷一定的醫(yī)療費用，這個過程就叫做醫(yī)保統(tǒng)籌支付，而我國的醫(yī)保統(tǒng)籌制度自從施行以來，一個長期困擾醫(yī)院發(fā)展的問題就隨之而來，那就是醫(yī)保費用超支問題。醫(yī)院醫(yī)保費用超支出現(xiàn)具體總結起來，主要有以下幾個原因。第一，因為我國醫(yī)保政策不斷深入改革，這樣居民在醫(yī)院消費的個人消費比例越來越少，這也就在一定程度上形成我國居民消費者對于醫(yī)院的整體服務質(zhì)量要求的整體提升。特別是某些沒有醫(yī)學常識的患者，單純的認為通過使用國外進口的藥物可以更好的加速病情的治療，而醫(yī)院為了不與病人患者產(chǎn)生意見分歧和沖突，一味的遷就病人患者的一切要求，這樣也就造成了醫(yī)療費用的大幅增長;第二，部分醫(yī)院的醫(yī)生受到了利益的驅動，在給病人看病時大量的開各種高規(guī)格的藥物，這樣也就直接造成了整體醫(yī)藥費用支出的嚴重超支;第三，是很多醫(yī)院管理中都普遍存在的。那就是很多醫(yī)院的管理工作人員的整體控費的意識相對薄弱，這也就直接導致了醫(yī)院在醫(yī)療保險制度的開展過程中往往需要承擔非常大的費用壓力。

二、醫(yī)院專門建立專項的不合理醫(yī)療評定小組

近年來隨著醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用的嚴重超支，這一個問題也越來越受到了醫(yī)院管理方的重視。醫(yī)院管理方也在積極的采取各種措施，積極改造這一問題的有效改變。很多醫(yī)院都專門建立的專項的不合理醫(yī)療評定小組。這個獨特的部門，其人員結構主要是由：醫(yī)院的副院長擔任組長職位，醫(yī)務科的主任擔任副組長職位、各個科室的主任擔任組員。通過這樣一支由醫(yī)院中高層集體組建的不合理醫(yī)療評定小組，有效的將醫(yī)院的各個部門各個工作環(huán)節(jié)有效的串聯(lián)起來，從而更好的起到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用的整體支出的監(jiān)督工作。

三、不合理醫(yī)療評定小組的具體工作與職責

醫(yī)院組建的不合理醫(yī)療評定小組雖然是由醫(yī)院各個部門成員組成的一個人員復雜結構的功能性組織。但對其醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費用的控制管理起著非常重要的作用。其最關鍵的職責就是建立完善的合理醫(yī)療評審制度。而合理醫(yī)療評審制度的建立需要大量的案例分析做出基礎，這就需要不合理醫(yī)療評定小組通過其的專業(yè)性進行有效的案例分析。

（一）確定最終入圍病例

不合理醫(yī)療評定小組通過一個月內(nèi)醫(yī)療醫(yī)保費用的控制工作進行詳細的統(tǒng)計分析，通過填寫各種專業(yè)的控制情況表，從而通過病例評分的方式來對于每個患者的醫(yī)療費用支出進行綜合性的評分，從而最終確定抽查入圍的病例。

（二）不合理醫(yī)療評定小組對入圍病例進行評審

當通過系統(tǒng)評分入圍病例全部選定后，接下來不合理醫(yī)療評定小組要通過秘密評審的方式進行合理的審查。為了保證評審的公正性，評審的過程使用的是不記名的方式，確保參與評審的醫(yī)院工作者沒有顧慮之憂。評審過程主要有專家評審和結果匯總分析兩個階段：專家評審重點從不合理用藥、不合理檢查以及其他不合理情況3個方面進行評審;所有專家完成評審后，醫(yī)保辦人員現(xiàn)場進行結果匯總分析，確定病例的不合理醫(yī)療費用，做出最終排名。

四、結束語

隨著我國醫(yī)療的不斷發(fā)展，醫(yī)院的整體費用的支出也變得越來越龐大。特別是我國的醫(yī)保制度的深入開展以來，雖然在一定程度上提升了居民的幸福指數(shù)，解決了看病貴的問題，但這對醫(yī)院的費用支出與管理是一個巨大的考驗，所以醫(yī)院相關的管理層要緊跟時代發(fā)展，不斷調(diào)整醫(yī)院的管理政策與方式，從而確保醫(yī)院醫(yī)保支出的有效控制。

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