當高血壓患者遭遇低血壓

蘇冠華

生活實例：

最近，有多年高血壓病史的王大爺時不時感到頭暈，渾身無力，有幾次走路時差點摔倒。他到醫院檢查，醫生發現他的血壓偏低，僅為90/60毫米汞柱，連忙為他調整了藥物治療方案，并叮囑王大爺要經常測量血壓，因為對高血壓患者而言，血壓過高有害，血壓過低更危險。

醫生的話：

像王大爺這樣在治療的過程中發生低血壓的高血壓患者并不少見。低血壓通常指血壓低于90/60毫米汞柱。高血壓患者出現低血壓是比較危險的，需要及時查找和消除病因，以免持續低血壓影響重要臟器的血流灌注，導致頭暈、眼前發黑、暈厥等癥狀，嚴重時還可能誘發腦梗死、急性腎衰竭等嚴重后果。有時候，如果血壓突然快速下降，即使沒有低至90/60毫米汞柱以下，也可能引起明顯不適或嚴重并發癥。

高血壓患者遭遇低血壓，主要有哪些原因？患者該如何應對呢？

原因一：降壓藥過量或應用不當

據統計，使用3種或3種以上降壓藥的患者發生低血壓的風險明顯增加。高血壓患者發生低血壓，首先要排除是否存在過量使用降壓藥物的情況。比如：有些患者為了盡快控制血壓，經常擅自增加藥物劑量，或者還沒等藥物充分發揮作用就過早加用其他種類的降壓藥，從而導致血壓過度降低;有些患者在用藥初期血壓并不低，但服藥一段時間后出現血壓明顯降低，這可能與藥物的起效時間有關，如常用的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的最大降壓效果往往出現在服藥后4～8周，存在一定的“滯后效應”;還有些患者將本應整粒吞服的緩釋或控釋劑型降壓藥掰開或碾碎服用，抑或在服藥同時飲酒，這些因素都會加速藥物吸收，增強降壓效應。

┇應對策略┇?

對于服降壓藥過量導致的低血壓，只要減少用藥種類或劑量，血壓就能逐步恢復正常。降壓藥種類繁多，每種藥物都有其最佳適應證，患者不能擅自增減藥物劑量或換藥，一定要遵照醫囑或藥品說明書規范使用降壓藥，同時應戒煙、戒酒。經濟條件允許者首選長效制劑，避免血壓波動過大。

原因二：聯合用藥不當

高血壓患者聯合用藥不當也是引起低血壓的常見原因。當降壓藥與其他血管擴張藥物同時服用時，可導致降壓作用疊加，使血壓進一步下降。比如：高血壓患者同時使用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯等，就可能導致低血壓;如果聯合應用西地那非之類的擴血管藥物，血壓可能降得更低，甚至導致嚴重后果;舌下含服硝酸甘油也可能導致低血壓，甚至導致體位性暈厥;某些抗精神病藥物，如吩噻嗪、三環類抗抑郁藥、抗焦慮藥等，也可能導致低血壓，尤其是與降壓藥合用時。

┇應對策略┇?

高血壓患者同時服用多種藥物時，一定要仔細閱讀藥品說明書或咨詢專科醫生，注意藥物間的相互作用，避免聯用不必要的擴血管藥物，以免放大降壓作用。

原因三：直立性低血壓

流行病學資料顯示，直立性低血壓的發病率隨年齡增長而增加，老年人群直立性低血壓的患病率為15%～30%。在高血壓人群中，直立性低血壓多見，尤其多見于服用多種降壓藥或合并糖尿病的患者。直立性低血壓的診斷標準為：體位由臥位變換為直立位后3分鐘內，收縮壓下降大于20毫米汞柱或舒張壓下降大于10毫米汞柱，同時伴有低灌注癥狀，如頭暈、暈厥等。

┇應對策略┇?

常用的降壓藥α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等）比較容易導致直立性低血壓。高血壓患者在剛開始服用這些藥物時，應從小劑量開始，逐步加量，最好使用控釋制劑，變換體位時動作要慢。高血壓患者起床和起立時，動作不宜過快，最好先在床邊坐3分鐘再站起，或起立后先站3分鐘再開始行走;若出現頭暈癥狀，應立即臥床休息，癥狀嚴重者應盡快去醫院就診。

原因四：季節性低血壓

高血壓患者的血壓存在季節性變化，且變化幅度比正常人要大。夏季氣候炎熱，機體為保持體溫恒定會增加散熱，體表毛細血管舒張，外周血管阻力下降，血壓會有所下降。同時，夏季出汗較多，鹽的丟失也增加，相當于已經吃了一片利尿劑。如果高血壓患者未及時補充水分，可導致血容量下降，血壓也會隨之降低。老年高血壓患者血壓的季節性變化更明顯。因此，部分高血壓患者在服用相同劑量的降壓藥時，夏季血壓下降幅度可能更明顯，也更容易出現血壓偏低的情況。

┇應對策略┇?

血壓控制良好的高血壓患者在夏季一定要密切監測血壓，出汗多時應及時補充水分，必要時可在醫生指導下調整用藥劑量。

原因五：合并癥或并發癥導致的低血壓

高血壓患者常合并冠心病或心功能不全。當發生急性心肌梗死或急性心力衰竭時，可能出現心臟泵血功能急劇下降，導致嚴重低血壓。這種情況若不及時處理，可能危及患者生命。尤其是急性下壁或右室心肌梗死患者，低血壓的情況更嚴重，且難以糾正。

┇應對策略┇?

高血壓患者在出現低血壓的同時，若還有胸悶、胸痛、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀，應立即去醫院診治，切莫遲疑。

原因六：其他疾病導致的低血壓

其他可能導致低血壓的情況有：進食、進水過少，大量出汗，嚴重嘔吐和腹瀉，嚴重的甲狀腺功能減退，腎上腺皮質功能減退，惡性腫瘤晚期，嚴重的感染、創傷、燒傷、失血，等等。

┇應對策略┇?

在專科醫生指導下針對原發疾病進行治療，并采用補液、升壓、營養支持等治療。

延伸閱讀：老年人血壓波動大，常合并直立性低血壓和餐后低血壓，夜間低血壓、夜間高血壓、清晨高血壓也較多見。因此，老年高血壓患者應注意定期測量血壓，若有不適，應隨時測量血壓。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦使用通過國際標準認證的上臂式家用自動電子血壓計進行家庭血壓測量，不建議使用腕式血壓計、手指血壓計和水銀柱血壓計。初診高血壓或血壓不穩定的患者宜每天早晨和晚上測量血壓，每次測2～3 遍，取平均值;連續測量5～7天，取平均值。血壓控制平穩且達標者，可每周自測1天血壓，早晚各1次。