居民健康檔案在老年高血壓健康管理中的應用價值

胡燕 梁治學 朱儒

(1甘肅醫學院，甘肅 平涼 744000；2平涼市中醫院)

采取有效措施防控老年慢性病是目前研究的迫切任務〔1〕。居民健康檔案系統記錄了包含居民健康相關因素的全面、連續、個性化的健康信息〔2〕，充分了解居民健康狀況是進行居民健康管理的基礎〔3〕。本研究就居民健康檔案在老年高血壓患者健康管理中的應用效果和價值進行探究。

1 資料與方法

1.1研究對象 2014年10月至2016年10月平涼市崆峒區東關街道鐵路新村社區常駐老年高血壓患者220例隨機分為干預組110例，男63例，女47例，年齡54～81(平均67)歲，病程2～38年；對照組110例，男59例，女51例，年齡53～79(平均65)歲，病程2～36年。兩組年齡、性別、病程差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。入選標準：本社區常駐居民；醫院確診為高血壓；未合并其他重大器質性疾病；意識清楚，能配合本研究者。

1.2居民健康檔案的建立 對照組未建檔未干預。干預組在平涼市崆峒區東關街道鐵路新村社區衛生服務中心建立居民健康檔案，建檔醫護人員由臨床專家進行統一培訓指導。健康檔案的建立主要包括：①基本情況：性別、年齡、婚姻、民族、職業、文化程度、社會經濟狀況等。②健康行為、生活方式、自理能力：吸煙、飲酒、運動、飲食、文體活動、娛樂活動、就醫行為、自理能力等。③臨床資料：既往史、家族史、過敏史、診治情況、心理健康狀況、臨床隨訪記錄、化驗及輔助檢查結果、歷次體檢結果等。

1.3居民健康檔案的管理 居民健康檔案建立后，對每位患者整體健康狀況進行評估，定期體檢，定期上門隨訪。患者隨訪和隨訪信息記錄填寫由社區衛生服務中心負責，對患者實行規范化分級隨訪管理，高血壓病人電子健康檔案和信息管理系統采用計算機和管理軟件建立，定期進行信息記錄和更新。

1.4高血壓老年患者健康管理 干預組進行2年健康管理，具體措施為：①全面綜合評估，依據評估結果制定個性化健康管理方案。②利用臨床醫療專家培訓、患者交流、同伴教育等方式進行干預，包括疾病的知識認識，科學烹飪方法，合理的膳食營養結構，適度的有氧鍛煉運動，心態的調整平衡，體重、煙酒、食鹽的控制等。③對患者病情定期隨訪，定期檢測血壓，及時調整用藥方案。④定期發布高血壓預防控制材料，提高意識，生活規律，定時監測，按時服藥。⑤定期組織開展高血壓保健知識講座和座談會，定期交流分享防控體會。

1.5觀察指標 ①血壓控制情況；②高血壓知識知曉率；③規律生活；④定時監測;⑤按時服藥；⑥治療費用。

1.6統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血壓控制情況比較 干預組干預前血壓控制率(53.6%)顯著低于干預后(92.7%，P<0.01)，對照組干預前(54.5%)和干預后(56.4%)差異無統計學意義(P>0.05)，兩組干預前血壓控制率差異無統計學意義(P>0.05)，干預后差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2兩組高血壓知曉率比較 干預組干預前高血壓知曉率(46.4%)顯著低于干預后(100.0%，P<0.01)，對照組干預前(47.2%)與干預后(49.1%)差異無統計學意義(P>0.05)，兩組干預前高血壓知曉率差異無統計學意義(P>0.05)，干預后差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3兩組規律生活、定時監測、按時服藥情況比較 干預組干預后規律生活、定時監測、按時服藥情況明顯優于干預前，且明顯優于對照組干預后(P<0.01)，對照組干預前和干預后差異無統計學意義(P>0.05)，兩組干預前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組規律生活、定時監測、按時服藥情況比較(%,n=110)

與干預前比較：1)P<0.01;與對照組比較：2)P<0.01

2.4兩組治療費用比較 干預組干預前治療費〔(2 536±247)元〕顯著高于干預后〔(1 618±139)元，P<0.01〕，對照組在干預前〔(2 587±238)元〕、后〔(2 493±216)元〕差異無統計學意義(P>0.05)，兩組干預前差異無統計學意義(P>0.05)，干預組干預后治療費顯著低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

慢性病具有長期、漸進、可控的特性，其發病既與人口年齡等生物因素有關，也與生活方式等外在環境因素有關〔2〕。慢性病的多種行為危險因素如膳食不合理、運動不充足、嗜酒、吸煙等，都可以通過建立健康檔案，綜合評估，實行健康管理、干預防控。建立健康檔案是開展健康管理的基礎。健康檔案是實現信息化共享的有效途徑，是全科醫療制度建立的需要，是社區預防實施的需要，是滿足人民群眾健康的需要，是提高人民生活質量的保證，居民健康檔案的重點及其價值不在于建，而是在于用，建是基礎，用是關鍵〔4〕。根據健康檔案可對高血壓等慢性病患者健康狀況綜合評估，動態掌握健康狀況、危險因素和疾病變化情況，進行健康管理，提供相應個體化干預防控措施〔3〕。本研究表明健康檔案在高血壓老年患者目標管理中的應用是有效的，能有效地指導高血壓老年患者提高控制高血壓意識，生活規律，定時監測，按時服藥，對高血壓進行有效防控。

綜上，應該健全和完善相關規章制度，加強對健康檔案的規范化、電子化、信息化管理〔5〕，增強對健康檔案信息資源的更新、共享、使用。長期、規范、有序地跟蹤老年慢性病管理，在管理過程中不斷地循環進行“評價-干預”，通過科學健康管理方法對患者健康狀況予以合理調整，構建一種適合中國國情的“醫院-社區-居民”連續健康管理模式〔6〕。