連續性腎臟替代療法對老年重癥急性腎衰竭患者腎功能、血流動力學及炎癥因子的影響

孫立新 黃濤 高揚 董震

(1山東省莒南縣人民醫院重癥醫學科，山東 莒南 276600；青島大學附屬醫院 2腎臟移植科；3麻醉科)

老年人群隨著年齡增加，身體各項功能逐步減退，各類腎臟疾病發生率逐漸上升〔1〕。老年重癥急性腎衰竭患者存在并發癥多、血流動力學不穩定、治療難度大、病死率高等特點，嚴重威脅其生命健康〔2〕。隨著腎臟替代療法的出現，急性腎衰竭的治療取得了里程碑式的進步，而針對重癥急性腎衰竭患者，積極的腎臟替代治療也是治療的關鍵〔3〕。過往治療急性腎衰竭常采用間歇性血液透析(IHD)治療，其通過排出患者體內肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等代謝廢物來使機體內環境維持正常。然而有研究表明〔4〕，IHD無法保障患者內環境的穩定，同時有著較高的并發癥發生率。隨著血液凈化技術的不斷改善，近年來連續性腎臟替代療法(CRRT)逐漸被應用于臨床中〔5〕。本研究旨在探討CRRT對老年重癥急性腎衰竭患者腎功能、血流動力學及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2018年1月在山東省莒南縣人民醫院治療的老年重癥急性腎衰竭患者76例。納入標準〔6〕：①所有重癥急性腎衰竭患者經過尿液檢查、血液檢查、腎臟活體組織檢查、影像學檢查確診；②患者均為首次接受腎臟替代治療。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并自身免疫疾病或腦器質性疾病；③接受過腎移植的患者；④患有精神疾病或治療依從性差者；⑤梗阻性疾病導致；⑥近期服用過其他激素與細胞毒藥物者。所有患者根據治療方法分為CRRT組與IHD組各38例。CRRT組男21例，女17例，年齡60～86歲，平均(71.83±5.66)歲，發病原因：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎4例，結節性腎炎6例，惡性高血壓5例，急性尿毒癥7例。IHD組男22例，女16例，年齡60～88歲，平均(71.06±6.45)歲，發病原因：糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎3例，結節性腎炎7例，惡性高血壓6例，急性尿毒癥7例。研究經醫院倫理會審批通過。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 CRRT組均于中心靜脈穿刺留置導管，采用血液凈化儀(德國貝朗，Diapact CRRT)與德國F60聚砜膜透析器，置換液速度3～5 L/h，治療過程中，對患者進行連續不間斷的補液，置換液更新頻率1次/d，血流量200～250 ml/min。出血患者應用40 U/kg的低分子肝素抗凝，每小時追加15 U/kg，未出血患者應用0.4 mg/kg的肝素抗凝，每小時追加3～11 mg。患者每次治療時間為8～12 h，1次/d。IHD組血管通路采用股靜脈或頸內靜脈留置導管，采用德國F60聚砜膜透析器，血液透析面積1.25 m2，透析液流速500 ml/min，血流量300～350 ml/min。出血患者應用低分子肝素抗凝，未出血患者應用肝素抗凝，用法用量與CRRT組相同。患者每次治療時間為4～5 h，隔日進行一次治療。

1.3觀察指標 ①腎功能：留取24 h尿并抽取患者外周靜脈血，測定患者SCr、BUN、內生肌酐清除率(Ccr)及膽堿酯酶(CHE)水平。②血流動力學：透析期間均對患者血流動力學指標進行連續監測(30 min記錄一次)，包括平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和心臟指數(CI)。③炎癥因子：采用酶聯免疫吸附發法測定患者血清中的超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α以及白細胞介素(IL)-6水平。分別比較患者治療前及病情穩定后(治療后)的上述指標變化情況。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組腎功能指標檢測結果比較 治療前，兩組腎功能指標比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組SCr、BUN水平明顯下降，而Ccr、CHE水平明顯升高(P<0.05)。且與IHD組比較，治療后CRRT組SCr、BUN水平明顯較低，而Ccr、CHE水平明顯較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標變化情況

與治療前比較：1)P<0.05；與IHD組比較：2)P<0.05;下表同

2.2兩組血流動力學變化情況比較 治療前，兩組血流動力學指標比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組CVP、HR明顯下降，而MAP、CI明顯升高(P<0.05)。且與IHD組比較，治療后CRRT組CVP、HR明顯較低，而MAP、CI水平明顯較高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學變化情況

2.3兩組炎癥因子變化情況 治療前，兩組炎性因子水平比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯下降(P<0.05)，且CRRT組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于IHD組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子變化情況

3 討 論

近年來我國腎臟病患病率呈持續增長態勢，尤其對于各器官功能逐漸衰退的老年腎病患者，罹患急性腎衰竭的風險大大增加〔7〕。重癥急性腎功能衰竭具有高危性，該病患者由于腎小球濾過率下降，導致患者體內SCr、BUN等急劇升高，最終引發人體電解質紊亂以及酸堿失衡，若得不到及時有效的救治，將嚴重威脅患者的生命〔8〕。老年重癥急性腎功能衰竭患者往往合并較多其他基礎疾病，如慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病等，且免疫功能退化，多伴多器官衰竭，導致病死率增加〔9〕。

目前臨床治療重癥急性腎衰竭的方法主要有IHD及CRRT兩種。本研究提示采用CRRT有利于老年重癥急性腎衰竭患者腎功能的恢復。CRRT優于IHD的一個重要方面就是其對患者血流動力學的改善效果更為明顯，這也可能是CRRT更有利于患者腎功能恢復的機制之一。治療過程中，置換液中的溶質從高濃度向低濃度以擴散、對流的方式跨膜移動，并以此機制對血液中代謝廢物等進行清除。采用IHD治療時，需在短時間內一次性清除大量的液體，此時老年重癥急性腎衰竭患者血流動力學會有較大的波動，進而導致機體內的體液平衡障礙，對腎功能恢復有著較為不利的影響〔10，11〕。而CRRT可緩慢、持續、等滲地對患者血液中的水和溶質進行清除，其單位時間內的凈超濾率低，同時可根據輸液量對超濾脫水量進行調整，有利于保持體內液體平衡，因此患者血流動力學在短時間內波動并不明顯，因而不穩定血流所引發的組織器官缺血-再灌注損傷可得到明顯的控制，進而促進腎功能恢復〔12，13〕。

重癥急性腎衰竭患者通常伴有廣泛炎癥反應，各細胞因子的水平在機體的免疫應答和機體炎癥的調節中發揮著重要作用，同時其介導的炎癥級聯反應對急性期的惡化過程有著關鍵性的影響〔14〕。TNF-α是炎癥過程的始動介質，可刺激單核和巨噬細胞分泌其他炎性介質〔15〕。研究表明，過高水平的TNF-α可明顯損害患者的腎功能。IL-6可促進hs-CRP在肝細胞中的合成，對炎癥反應和毒性反應起到催化和放大的作用〔16〕。hs-CRP的含量與患者病情的嚴重程度和預后有著密切聯系，其水平越高，炎癥反應范圍越大，預后也越差〔17〕。本研究提示CRRT能更好地減輕老年重癥急性腎衰竭患者體內的炎癥反應。CRRT采用生物相溶性較好的濾器，具有較強的吸附能力和通透性，在持續性的治療過程中，對hs-CRP、TNF-α、IL-6等中、大分子炎癥介質均有較好的清除作用〔18，19〕。薛茫〔20〕的研究觀察到，CRRT對患者體內的微炎癥狀態有很好的改善作用，并且認為CRRT對于改善患者的臨床癥狀、維持機體電解質平衡有較好的效果，與本研究結果基本一致，也表明了CRRT應用于老年重癥急性腎衰竭患者中的優越性。

綜上，CRRT治療老年重癥急性腎衰竭患者效果確切，可有效改善患者腎功能、血流動力學，并能明顯減輕患者的炎癥反應。采取CRRT可在一定程度上阻止患者進行性臟器損害，穩定患者病情，為患者的救治爭取時間。