64排螺旋CT左心房成像在老年非瓣膜性心房纖顫患者抗凝治療中的應用

岳玉國 高健雄 湯萬勝 邸軍軍 陳奕

(1武警海警總隊醫院心內科，浙江 嘉興 314000；2武警特色醫學中心腎內科)

隨著人口的老齡化，非瓣膜性心房顫動(NVAF)的發病率逐年上升，栓塞是NVAF最常見的并發癥，也是其致死、致殘的重要原因之一，而華法林有效的抗凝治療可以顯著降低NVAF患者的栓塞并發癥。一般認為華法林的抗凝強度維持在血凝分析中國際化標準比值(INR)2.0～3.0，既能顯著地減少栓塞并發癥也不會增加出血，但這對老年患者來說仍存在爭議〔1〕。一方面年齡本身就是NVAF患者栓塞的危險因素之一，另一方面在老年患者華法林抗凝治療較其他患者而言可能面臨更大的出血風險〔2〕，所以老年NVAF患者華法林抗凝強度維持何水平，既能有效抗凝又不增加其出血風險，是當今醫務工作者面臨的重要課題之一。本文擬分析64排螺旋CT左心房成像在老年NVAF患者抗凝治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1病例 2015月7月至2017年7月武警海警總隊醫院住院治療的75歲及以上接受且無抗凝治療禁忌證的NVAF患者160例，隨機分為治療組(82例)和對照組(78例)。患者均常規進行心臟彩色超聲、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、腦鈉肽、血常規、血凝分析、胸片等檢查。患者及家屬均簽署知情同意書。除外標準：(1)患者近期接受或者即將接受經皮冠脈介入治療，有阿司匹林和氯比格雷等抗血小板藥物聯用指征者；(2)3個月內消化道或其他部位出血、罹患腫瘤或其他疾病抗凝有禁忌，或預期有外科手術指征抗凝治療需中斷者；(3)凝血功能異常或其他血液疾病影響出凝血功能者；(4)各種原因無法完成1年隨訪者。

1.2治療方法 在常規治療的基礎上，行64排螺旋CT左心房成像檢查，觀察左心耳及左心房內有無血栓。兩組使用華法林鈉片(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021314，規格：2.5 mg)口服抗凝，初始劑量3.75 mg/d，3 d后復查血凝分析，根據血凝分析中INR調整華法林鈉片的劑量，對左心耳有無血栓的治療組INR穩定于1.5～2.0；對于左心耳有血栓的治療組及對照組INR均穩定于2.0～3.0，其余治療方案均相同。隨訪結束時所有患者再次行64排螺旋CT左心房成像檢查，觀察左心耳及左心房內血栓情況。

1.3隨訪 由特定醫生完成。患者出院前告知患者及家屬病情變化隨時診治，否則定期隨訪。隨診時間約定為出院后半個月、1、3、6及12個月。

1.4觀察指標 除臨床上常規隨診內容外，還觀察血凝分析中INR值，左房血栓，抗凝相關臨床事件(栓塞、出血、肝腎功能損傷)，其中栓塞包括腦、四肢、心臟、肝脾及腸系膜等部位栓塞；出血包括輕微出血、小出血、中度出血、嚴重出血及危及生命的出血等〔3〕；肝功能損傷指谷丙轉氨酶和(或)谷草轉氨酶增加至少1倍以上；腎功能損傷指血肌酐增加≥44 μmol/L。

1.5統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行χ2和t檢驗。

2 結 果

2.1一般資料比較 兩組年齡、性別、病程、NVAF類型、左心房直徑及是否合并冠心病、糖尿病、高血壓、射血分數差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2臨床事件比較 兩組均無死亡病例，抗凝治療開始前和治療1年后兩組左心房及(或)左心耳附壁血栓發生率均無顯著差異(P>0.05)，但各組內隨診前后均差異顯著(P<0.05)。無論是總出血發生率還是輕微出血發生率治療組均明顯低于對照組(P<0.05)，栓塞及不良反應發生率兩組無明顯差異(P>0.05)。見表2。兩組均未見腎功能損傷、腦部栓塞。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者臨床事件比較〔n(%)〕

與治療前比較：1)χ2=3.834，P=0.049；2)χ2=4.662，P=0.033

3 討 論

NVAF引發的血栓栓塞風險是非NVAF患者的5～7倍，Wolf等〔4〕研究證實，與年輕人比較，老年NVAF患者更易發生缺血性腦卒中，年齡是NVAF患者發生缺血性腦卒中的重要危險因素之一。華法林是目前最常用的抗凝藥物，它能通過抑制維生素K依賴的凝血因子激活，阻斷凝血過程從而發揮劑量依賴的抗凝效果。合理劑量的華法林能有效抗凝，減少NVAF患者的血栓事件。本研究多為老年NVAF患者，冠心病及糖尿病合并率非常高，多伴有動脈硬化斑塊，所以單純華法林抗凝不可能完全預防動脈缺血事件。而且華法林抗凝治療有明顯局限性，其治療窗窄，很容易偏移到“不足”和“過量”之中，導致抗凝無效或誘發出血事件，這在伴發多種疾病需要服用多種藥物，依從性又較差的老年NVAF患者身上尤為突出〔5〕，而且年齡本身又是出血的危險因素〔3〕。老年NVAF患者一方面面臨著較高的栓塞風險，另一方面又是出血風險的高發人群，加之目前最廣泛應用的效果確切的抗凝藥物華法林本身治療窗又窄，所以給老年NVAF患者一個怎樣的抗凝強度，INR維持到何種水平越來越受到關注。

一般認為NVAF患者栓塞的發生與左心房內和(或)左心耳附壁血栓的脫落密切相關，所以對左心房附壁血栓的干預成為預防老年NVAF患者栓塞事件發生的重中之重。張煒等〔6〕對116例通過食道超聲發現左心房血栓的老年NVAF患者進行多因素回歸分析顯示，左心房擴大、房顫類型及充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、腦卒中、血管性疾病、年齡65～74歲、性別(女)(CHA2DS2-VASC)評分高等為左心房形成血栓的高危因素。 食道超聲一直以來被當作檢查左心房血栓的金標準，Choi等〔7〕對食道超聲及雙源CT左心房成像檢查左房血栓的方法進行比較，認為CT左心房成像也能較好地發現左心房血栓，Lazoura等〔8〕的研究結果顯示雙源CT左心房成像診斷左心耳血栓的特異性為85.7%，靈敏度為100%，準確性為86.1%，閆瑞玲等〔9〕認為多排CT左心房成像診斷左心房血栓具有較高的靈敏度，而且更容易被患者接受。

研究證實，老年NVAF患者75%的栓子來源于左心房血栓的脫落，預防和治療左心房內附壁血栓是老年NVAF患者預防栓塞并發癥的重要方法，華法林對預防和治療左心房血栓效果確切〔10〕。老年NVAF的特點及華法林本身的藥理特性給使用其抗凝的老年患者帶來極大的挑戰，使其承受比年輕患者更多的出血風險〔11〕，也部分抵消了抗凝本身的獲益。該研究對照組出血并發癥達到34.6%，雖然大多數是輕微出血(16.7%)，但也無疑給患者造成心理的或生理的影響。華法林的抗凝強度在這方面起著舉足輕重的作用，對于老年NVAF患者來說，使用多大的抗凝強度，是INR維持2.0～3.0還是1.5～2.0仍存在爭議〔12〕。我們認為“治療”左心房內附壁血栓和“預防”血栓的形成應該使用不同的抗凝強度，因為一旦有左心房血栓形成，必然有其內在的因素，包括左心房本身的特點及心功能等〔6〕，也必然有脫落和再次形成的可能，所以在研究中使用64排螺旋CT左心房成像篩選出這部分患者給予高強度的抗凝治療，INR維持2.0～3.0，而其余患者作為預防左心房血栓給予低強度抗凝，使INR維持1.5～2.0。64排螺旋CT與食道超聲比較，作為篩查左心房血栓的工具，具有較高的靈敏度，更容易被患者接受〔9〕。

本研究為單中心完成，而且樣本量偏小，但對于老年NVAF來說，華法林抗凝治療前不僅僅停留在CHA2DS2-VASC評分等間接判斷，而行多層CT左房成像判明有無心房血栓可能決定抗凝強度。