彎針半月神經節射頻治療三叉神經痛的有效性與安全性研究

烏日勒格 翟志超 單志婧 劉金鋒

（1通遼市醫院麻醉科，通遼 028000；2哈爾濱醫科大學附屬第二醫院疼痛科，哈爾濱 150000）

三叉神經痛是頭面部疼痛的常見病因，表現為驟發的電擊樣、刀割樣、燒灼樣、難以忍受的劇烈疼痛。半月神經節射頻熱凝毀損 (radiofrequency thermocoagulation,RFTC) 是疼痛科最常用的治療方法，該方法特別適用于藥物治療無效、基礎狀態較差不能耐受開顱手術及全身麻醉的老年病人，具有安全有效、費用低廉、可反復手術的特點[1,2]。

半月神經節RFTC的操作通常要在影像設備引導下進行，采用間斷透視，進針一定深度后，透視確定針的位置并做相應調整。穿刺過程中病人緊張或疼痛引起的肌肉收縮極易改變穿刺針方向，而偏離預設的靶向。針尖進入卵圓孔，若卵圓孔較大，則針尖離神經較遠；或進入半月神經節后不能達到我們所需毀損的神經區域。穿刺針進入了深層組織，一般有兩種方法調整針的方向：一是退針至淺層組織調整后重新穿刺；二是可以通過向穿刺針尾施力，使針稍具弧度，從而偏向設定的靶向，但這也使再次進針時針會產生一定橫向位移，且再次調整難度增加，即便經驗豐富的醫師也很難掌控好針的位置[3～6]。因此，需要一個新的方法，不必將針退至淺層組織就能進行適當的調整，從而減少穿刺的次數和時間。彎針技術理論上可以滿足這個要求，我們將裸端1 cm的射頻針 （美國Cosman醫藥公司）針尖末端1 cm處彎曲10°，彎曲的方向與針尖斜面方向相反。進針同時可以通過轉動針尾來微調針的方向，進針一定距離，利用透視確定針的位置，適當調整后繼續進針，直至進入卵圓孔，若未達到神經，退針少許改變方向后進針，不用退到淺層組織，這將大大節省穿刺的時間。本實驗的目的就是為了研究彎針技術在半月神經節RFTC治療三叉神經痛中的有效性及安全性。

方 法

1.一般資料

選取2015年3月至2015年7月在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院疼痛科就診的三叉神經痛的病人，經倫理委員會批準，告知病人治療過程、效果及相關并發癥后，病人簽署知情同意書。

入選標準：①三叉神經分布區域反復突發的電擊樣、刀割樣、燒灼樣、難以忍受的劇烈疼痛；口周、鼻翼旁存在激痛點或是吃飯、說話、洗臉等面部活動誘發；疼痛發作時持續數秒或數分鐘，其余時間可完全不痛；②疼痛范圍為第II、III支神經分布區域；③病人疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分≥7分；④口服藥物無效或是不能耐受藥物的副作用；⑤先前未進行過與此疾病相關的手術治療（微血管減壓術、神經撕脫術、伽馬刀、射頻熱凝毀損術等）。

圖1 彎針的形態及其影像下形態Fig.1 Curved needle and its image location

排除標準：①頭部CT或MRI示三叉神經痛可能與腦部腫瘤或血管畸形相關；②嚴重凝血功能障礙；③穿刺部位存在感染；④病人存在精神疾病或不能配合治療；⑤嚴重心腦血管疾病的病人。

采用隨機數字表法將病人隨機分成2組，對照組A (n=20)：采用傳統的直針穿刺技術進行射頻熱凝治療；實驗組B (n=22)：采用彎針穿刺技術進行射頻熱凝治療（見圖1）。手術前由專門的醫師對病人的基礎信息進行采集并做記錄。手術由另兩名固定的醫師來完成，治療醫師根據分組采取相應的治療方法。治療后的評估仍由先前的評估醫師進行評估。評估醫師與手術醫師工作獨立互不知情。

2.離體實驗

為確定實驗的可行性，實驗之前進行簡單的離體實驗：①用固化的玻璃膠模擬人體組織；②分別使用直針與彎針(針尖末端1 cm處折彎10°，角度與針尖斜面方向相反)按照固定斜面方向進行模擬穿刺20次，觀察并記錄進針1.5 cm、2 cm處的橫向位移（見圖2）。

實驗采取針尖末端1 cm處折彎10°的彎針，這樣理論上針尖1 cm處就產生了1.8 mm的橫向位移。實際的操作中針尖除了理論上的橫向位移之外，針還會向針尖方向彎曲，產生另外的橫向位移，進針1.5 cm時0.36±0.04 mm，進針2 cm時1.00±0.06 mm。這樣不僅可以調整針的深度，還可以調整針的橫向位移，兩者配合就可以產生一個三維的調整，從而更易于到達我們的射頻靶點。增加的這兩部分位移，相對于半月神經節與頸內動脈等重要毗鄰組織的距離來說是安全的[7]。

圖2 直針與彎針在不同深度的橫向位移Fig.2 The lateral displacement of curved needle and straight needle in different depth

3.手術過程

手術操作均在影像設備引導下完成，流程如下：

（1）術前半小時靜點1.2 g克林霉素 （注冊證號：H20020153，重慶萊美藥業股份有限公司，中國），并留置軟針。

（2）病人進入治療室后，仰臥位于治療床上，肩部墊一薄枕，行口腔護理，進行血壓血氧監測，靜脈給予0.05 mg芬太尼（注冊證號：H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司，中國） + 2 mg咪達唑侖（注冊證號：H19990027，江蘇恩華藥業股份有限公司，中國）。

（3）病人頭略后仰并稍偏向健側，束縛帶或膠帶固定病人額頭，寬束縛帶固定病人上肢。

（4）C形臂 （飛利浦MD，荷蘭皇家飛利浦電子公司） 下定位卵圓孔位置，于體表標記，并分別經穿刺點與直視瞳孔、顴骨的關節前緣做連線，小膠貼貼閉雙眼（標記放射線信號放大器水平位置及記錄相應旋轉角度）。

（5）常規消毒、鋪單、操作區域貼透明貼，1%利多卡因（注冊證號：H22020050，吉林康乃爾藥業有限公司，中國）局部浸潤麻醉，期間詢問病人口中是否有液體進入。

（6）在放射線引導下調整針尖到理想位置，若非影像不清楚，盡量減少曝光次數，影像下位置理想后曝光留影。

（7）回吸無血無腦脊液連接射頻裝置（RFG-4，美國Cosman醫藥公司），給予感覺刺激 (50 Hz、0.3 V)，運動刺激 (2 Hz、0.3 V) 可誘發出相應病變神經的過電感或肌肉運動 （第III支）。

（8）確定針尖位置理想，再次回吸確定無血無腦脊液后給予2%利多卡因0.3～1 ml，出現原有疼痛區域麻木、疼痛消失后，分別給予射頻熱凝60℃、70℃、75℃各180 s，第二支射頻過程中密切觀察角膜反射確定第一支是否受累。

（9）術畢拔針，按壓止血，無不適主訴，將病人平車送返病房。

（10）術后進行冷敷。

4.數據記錄

記錄病人的一般信息包括年齡、性別、疾病持續時間、患病位置、病變神經、VAS評分（0表示無痛，10表示劇痛）、歐洲五維健康量表 (European quality of life scale,EQ-5D) 評分（0表示心目中最差的健康狀況，100表示心目中最好的健康狀況）、抗癲癇類藥物卡馬西平的使用量。術中需要記錄穿刺時間、放射線下暴露時間、劑量面積乘積 (dose area product,DAP)、調整次數。術后記錄兩組病人并發癥及術后1 d、3 d、7 d、1 m、3 m、6 m病人的VAS、EQ-5D、卡馬西平服用量。

5.統計學分析

實驗數據采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±SD)表示。實驗數據組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.病人資料

共選取2015年3月至2015年7月在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院疼痛科就診的65名三叉神經痛的病人。23名不符合入選標準被排除（15名病人曾經行手術治療，4名病人存在第一支疼痛，4名病人不能接受射頻毀損的并發癥）。2名病人未能完成后續的訪視 （病人修改了預留的聯系方式）。兩組病人在年齡、性別、疾病持續時間、患病位置、病變神經、疼痛程度、生活質量、卡馬西平的口服量上未見統計學差異（見表1）。

2.疼痛緩解情況

兩組病人術后疼痛顯著緩解，6個月后疼痛均控制良好，兩組對比未見統計學差異 （見表2）。兩組病人治療后都自主停止服用卡馬西平；術后1 d A組有2 (10%)名病人VAS≥5分，B組有3 (14%)名病人VAS≥5分；術后6 m A組2 (10%) 名病人B組1 (5%) 名病人出現輕微疼痛 （VAS=1～3分），不服用卡馬西平疼痛可耐受。

3.生活質量的改善情況

手術前兩組病人的生活質量評分均小于50分且兩組間未見統計學差異。術后部分病人有存在著輕微疼痛或是原有疼痛區域麻木、咀嚼肌力量減弱，但隨訪的半年中兩組病人的生活質量都較治療前明顯提高。術后1 m、3 m、6 m兩組之間比較未見統計學差異 （見圖3）。

4.術中統計參數

A組中有3例病人出現了難以誘發出神經刺激征情況，導致穿刺時間（最長622 s）、曝光時間（最長145 s）、調整次數（最多16次）、DAP（最大0.79 μGy·m2）大幅增加；B組中出現了1例類似情況，穿刺時間 (580 s)、曝光時間 (92 s)、調整次數（13 次）、DAP (0.72 μGy·m2) 同樣大幅增長。兩組間穿刺時間及調整次數的差異沒有統計學，但曝光時間及DAP組間比較差異具有統計學意義（見表3）。

表1 病人基本資料Table 1 General information of the patients

表2 病人手術前后VAS (±SD)Table 2 VAS before and after operation (±SD)

表2 病人手術前后VAS (±SD)Table 2 VAS before and after operation (±SD)

*P＜0.001，與手術前基線相比；*P ＜ 0.001，compared with the baseline level.

組別Group 術前Before 1 d 3 d 7 d 1 m 3 m 6 m A 8.7±1.3 1.7±1.9* 0.7±1.1* 0.4±0.9* 0.4±0.9* 0.2±0.6* 0.3±0.9*B 8.8±1.1 1.5±1.9* 0.4±0.8* 0.2±0.6* 0* 0.1±0.4* 0.1±0.4*P 0.747 0.799 0.345 0.469 0.367 0.673 0.441

圖3 手術前后病人生活質量的對比(±SD)*P＜0.01，與術前基線相比Fig.3 Comparison of quality of life before and after operation(±SD)*P＜0.01,compared with the baseline level.

5.安全性

42名病人均出現面部感覺遲鈍，其中1名病人表示難以接受，1 m后的隨訪病人表示已可耐受。盡管6 m后隨訪病人均仍存在輕微面部感覺遲鈍，但他們均表示對生活質量沒有影響。A組和B組中各有1名病人出現一側咀嚼肌無力的情況，均在第3 m隨訪時表示基本恢復。面部感覺遲鈍及咀嚼肌無力方面兩組差異無統計學意義。每組分別出現了1例術后短暫性角膜麻痹的現象，1 d后均恢復。兩組中都未出現嚴重的角膜麻醉或潰瘍、聽力損失、顱內感染或血腫（見表4）。

討 論

經皮半月神經節射頻熱凝術治療三叉神經痛已經相當成熟，通過溫控加熱選擇性的破壞痛覺纖維，起到止痛作用，已有大量的試驗證實了其有效性與安全性[3,8]。雖然術后復發率要高于微血管減壓術，但它較微血管減壓術具有無需全麻、價格低廉、可反復操作的優點[9]。

本研究為確保手術一次完成，實驗設定電流刺激≤0.3 V，電壓刺激≤0.3 V誘發出相應病變神經的過電感或肌肉運動為靠近神經標準，雖然為了達到這個較低的數值，增加了個別病人的穿刺次數，但保證了所有手術均一次成功。A組病人術后1 d VAS評分由 (8.7±1.3) 降到 (1.7±1.9)；B組病人由(8.8±1.1) 降到(1.5±1.9)，疼痛顯著改善 (P＜0.001)，所有病人自主停止服用卡馬西平。A組有2名B組有3名病人術后1 d VAS≥5分，3 d后隨訪VAS均降到3分及以下，這可能與射頻熱凝導致神經水腫有關，因此射頻手術后常規囑病人口服脫水藥物。術后個別病人雖存在輕微疼痛，但都可忍受。

三叉神經痛發作時疼痛異常劇烈，對病人生活影響很大，嚴重的會導致病人抑郁，甚至是產生輕生的想法[10]。術前兩組病人的生活質量評分均＜50分，共有17名病人伴有中度焦慮和抑郁，14名病人伴有極度焦慮和抑郁。術后1 m、3 m及6 m后隨訪所有病人的中度及極度抑郁狀態均消失，生活質量評分較術前基線明顯改善 (P＜0.01)。B組中1名病人術后7 d內的隨訪表示麻木及腮部潰瘍(因麻木反復咬到腮部未能察覺)不能接受，生活質量評分＜50分（1 m后隨訪85分），其余病人即使存在面部麻木及咀嚼肌力量減退生活質量評分也均＞ 80分。射頻熱凝毀損的并發癥病人基本能夠接受，兩組組間在這一指標上的差異不具有統計學意義。

彎針射頻技術最早起源于20世紀90年代，Racz和Finch醫生共同研發了第一套彎頭射頻套管針。目前常用的主要為彎尖針和彎鈍針，國內半月神經節射頻多采用彎尖針。RFTC手術在放射線的透視下確定卵圓孔，根據毀損范圍的需求最終將針扎入卵圓孔外口、內口或神經節深部。在穿刺中我們可能會遇到以下困難：卵圓孔的變異性較大，神經在卵圓孔內的位置存在著差異，存在針尖進入卵圓孔但不靠近神經的情況；半月神經節呈薄扁的新月形，當針進入卵圓孔內口的角度不佳時，針尖可能偏離半月神經節；當針尖位于半月神經節中時，對單獨第二支、單獨第三支、兩三支同時毀損的靶點也不相同；針尖在穿刺中有刺入神經伴隨血管和刺入硬腦膜的可能。傳統的直針技術只能通過調整針尖的深度來獲得神經的異感，當調整深度不能達到我們的要求時，需要將針退到淺層組織重新調整角度繼續穿刺。彎針穿刺可以通過深度和角度的調節來達到一個多維的調整，從而使我們更易避開不必要的組織找到神經。

A組及B組中分別出現了4例卵圓孔橫徑＞ 13 mm（該數據及以下數據均為放射線透視下的橫徑的長度并非真實橫徑長度）的情況，其中A組中3名病人B組中1名病人出現了難以誘發出神經刺激征，導致穿刺時間、曝光時間、調整次數大幅增加，這也使得兩組在曝光時間 (P=0.046) 和DAP (P=0.049) 上的差異具有統計學意義。這兩組數據直接與病人的接受的電離輻射相關，即彎針穿刺技術與直針穿刺技術相比可以有效減少病人術中的電離輻射。我們在實驗中發現對于橫徑6～12 mm的卵圓孔，由于神經與卵圓孔的關系變化不大，兩組方法基本上都可以保證進孔后緊鄰神經，穿刺時間、曝光時間、調整次數、DAP兩組無統計學差異；卵圓孔橫徑＞ 12 mm的由于神經在卵圓孔內的位置及進針角度多變，單純通過調整針的深度很難靠近或刺入神經，因此可做三維調整的B組各參數的平均值上要優于A組，但該樣本較小，還需進一步研究其差別。A組出現了3例刺入血管的情況，其中1例微調深度解決，另外2例重新進行了穿刺得以解決；B組出現2例上述情況均通過1次角度調整解決，在避開血管及重要組織方面，同樣需要一個大樣本的研究來支持。半月神經節熱凝術常見的并發癥是神經分布區域感覺減退，這與感覺神經纖維破壞相關[11]，大部分病人可耐受。其次是穿刺導致的劇烈疼痛，這可能與針尖刺入神經相關，術前采用基礎麻醉可能會減少疼痛的發生。兩組均未發現角膜麻醉或潰瘍、聽力損失、顱內感染或血腫等嚴重并發癥；其余并發癥的發生并未見有統計學意義的差異。

表3 術中基本參數 (±SD)Table3 The basic parameters in the operation (±SD)

表3 術中基本參數 (±SD)Table3 The basic parameters in the operation (±SD)

P值P value穿刺時間(s) The puncture time (s) 344.2±97.7 313.1±61.2 0.231曝光時間(s) Time of exposure (s) 75.0±27.9 60.8±12.5 0.046*劑量面積乘積 (μGy·m2) DAP (μGy·m2) 0.48±0.16 0.39±0.10 0.049*調整次數Adjust times 7.5±3.2 6.8±1.7 0.363參數Parameters A組Group A B組Group B

表4 術中及術后并發癥Table4 Intraoperative and postoperative complications

利用彎針穿刺技術半月神經節射頻熱凝毀損治療三叉神經痛是一種安全有效的方法，彎針穿刺較直針穿刺技術可有效減少病人的電離輻射量。