CT引導下三叉神經射頻熱凝手術感覺神經定量檢測的療效評價*

劉倩影 倪華棟 陳雅靜 姚 明△ 周煦燕 黃 冰 安 康 朱春燕 和秋莉

（1嘉興學院附屬第一醫院疼痛科，嘉興 314000；2蚌埠醫學院研究生院，蚌埠 233030）

三叉神經痛是一種典型的神經性面部疼痛，說話、刷牙等運動可觸發這種電擊樣或針刺樣疼痛，持續時間幾秒鐘至幾分鐘不等。具體發病機制不明，臨床癥狀是診斷的主要依據[1]。三叉神經痛主要分兩個亞型，I型三叉神經痛往往有明顯的激痛點，而II型三叉神經痛往往有一個基礎的疼痛，在此基礎上存在觸發痛[2]。三叉神經痛的治療方案一直存在爭議，微血管減壓術 (microvascular decompression,MVD)是治療三叉神經痛比較經典、也是比較有效的治療方法，但是需開顱手術、創傷大、顱內感染發生率高[3]，且病人比較難接受。球囊壓迫是繼微血管減壓術后的另一相對微創的治療方法，但是在治療的過程中，因其選擇性差而不被病人和臨床醫生所接受[4]。有學者認為使用酒精行三叉神經阻滯可有效減輕三叉神經痛[5]，由于酒精具有一定的流動性、可控性差、在臨床中逐漸被其他的治療方式所取代。目前公認CT引導下射頻熱凝是一種安全、有效的治療方法[6]。

感覺神經定量檢測儀 (current perception threshold,CPT)是客觀定量檢測神經傳導性的設備。本研究利用CPT對在本院進行CT引導下三叉神經射頻熱凝術的病人進行CPT檢測，定量預測及評估射頻熱凝術對三叉神經痛的治療效果。

方 法

1.一般資料

經嘉興市第一醫院倫理委員會審核并通過后，收集并分析嘉興市第一醫院2017年2月至2017年8月期間30例接受CT引導下三叉神經射頻熱凝術治療的三叉神經痛的病人資料。家屬表示理解并簽署知情同意書后實施CT引導下三叉神經射頻熱凝術。男14例，女16例，年齡35～76歲（平均59.9歲）。所有病人均符合原發性三叉神經痛的診斷標準[1]。三叉神經第I支4例，第II支18例，第III支8例。術前對所有病人進行實驗室化驗檢查、胸片及心電圖檢查。擬穿刺部位有感染、顱內感染、顱內壓增高、懷孕或備孕狀態的病人均視為三叉神經射頻熱凝術的禁忌證。并于術前1天和術后1天對患側三叉神經痛病變支進行CPT檢測，以評估術前神經的病變程度[7]以及評價手術的效果。完善上述檢查后，告知病人家屬治療方案、手術過程、預期效果、可能的并發癥及預防措施。

2.CPT的檢測方法

病人靜坐于22℃的安靜房間內至少15 min，將CPT的電極片安放于病人三叉神經病變支所支配的皮膚上，告知病人CPT儀器的使用方法后，將控制按鈕交由病人控制，按照2 000 Hz、250 Hz、5 Hz的檢測順序，首先用2 000 Hz進行檢測。病人按住按鈕后，CPT開始給與刺激，刺激大小由電流大小表示，電流在0.001 mA～0.999 mA范圍內遞增，當病人感覺到針刺樣刺激時，松開按鈕，儀器會自動記錄這一電流的大小，然后以這一大小的電流真刺激與空白假刺激反復給予病人，病人連續5次判斷正確后結束這一循環，并將電流大小轉換成數值顯示在儀器的顯示器上。否則儀器會增加刺激強度，并重復上訴循環。以同樣的方法分別完成250 Hz、5 Hz的檢測，記錄下數據。于術后一天再次對病人進行CPT檢測并記錄數據。

3.CT引導下三叉神經射頻熱凝術的操作方法

病人仰臥于CT治療臺上。穿刺點局麻后射頻穿刺針在CT引導下穿刺至患側神經支出顱的位點（眶上孔、圓孔、卵圓孔），穿刺成功后，重復1～2個周期進行射頻熱凝，每個周期采用95℃的射頻溫度，進行60～120 s的熱凝。術畢，再次測量病人生命體征。

4.術后分組

根據術后效果，對病人進行分組，分組標準參照巴羅神經學研究所分級標準[8]：優（I級）、良（II-III級）納入手術顯效組，差（IV-V級）納入手術無效組。分組結果：23人納入手術顯效組，7人納入手術無效組（其中6人BNI分級為Ⅳ級，1人為V級）。兩組病人在年齡、性別方面均無統計學差異。術后1天再次對所有病人進行CPT的測試，并進行BNI分級（見表1）、詢問病人有無面部麻木感、咀嚼無力、口角流涎、視物模糊等情況。出院后對所有病人進行電話隨訪。

5.統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差(±SD)表示。組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

表1 BNI (Barrow Neurological Institute) 分級評定標準Table1 BNI (Barrow Neurological Institute) Grading evaluation standard

圖1 手術顯效組內，患側術后CPT數值在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz升高(±SD)*P＜0.05Fig.1 In the surgery effective group,the CPT values of the affected side were statistically significant at 2 000 Hz,250 Hz and 5 Hz (*P＜0.05).

圖2 手術無效組內，部分病人術后CPT較術前有升高(±SD)Fig.2 In the ineffective group,some patients had elevated CPT after surgery

圖3 兩組術前的CPT進行分析，無效組CPT數值在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz較顯效組升高(±SD)Fig.3 The preoperative CPT values of the two groups were significantly higher in the ineffective group at 2 000 Hz,250 Hz,5 Hz,and the difference was statistically significant (*P＜0.05).

結 果

1.術中所見

在CT引導下，所有病人均按設置的穿刺路徑成功穿刺至預定靶點。所有病人均未出現局麻藥過敏、血腫、口水外流等情況。術后，射頻手術支神經所支配的區域疼痛感較前減輕，并出現麻木感，達到手術預期。

2.隨訪情況

出院后對所有病人進行電話隨訪。術后半年，顯效組病人麻木感較術后即刻減輕，基本被病人所接受。有3例病人分別在術后1個月、1個月、1.5個月再次出現了疼痛的情況，但是疼痛的情況較前減輕，口服藥物后疼痛基本能控制，不影響病人日常生活及睡眠，在手術無效組內，雖然手術未達到病人預期效果，術后所有病人經過口服藥物后雖不能控制疼痛，但能在一定程度上緩解疼痛，并未出現嚴重影響生活情況。

3.數據統計

在手術顯效組內，患側術后CPT數值在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz升高(P＜ 0.05)，在手術無效組內，部分病人術后CPT較術前有升高，但組內無統計學意義(P≥0.05)，對兩組術前的CPT進行分析，發現無效組CPT較顯效組高（P＜ 0.05，見圖1～3）。

討 論

三叉神經痛是一種發病機制不明確的神經病理性疼痛[9]。Devor等[10]認為其疼痛可能是由于神經的慢性脫髓鞘進而出現了軸突的缺失，裸露的軸突之間的相互連接也可能是導致異位沖動放電、自發及觸發后放電、相鄰傳入神經之間的交叉反應的原因，從而導致短暫而尖銳的疼痛。主張微血管減壓術治療三叉神經痛的學者認為，血管壓迫這一長期刺激導致了三叉神經的萎縮[11]，神經萎縮造成的拉力也可能是疼痛發生的原因之一[12]。雖然三叉神經痛的機制未明，但是Cok等[13]提出，如果疼痛局限于某個分支，可以通過外周神經的局部治療緩解病人癥狀，在這一研究中，他認為利多卡因能緩解神經元異常活動所導致的自發放電，具有減輕炎癥介質的持續釋放和神經病理性疼痛的作用。由于外周的慢性疼痛可以誘發中樞性疼痛的產生，所以外周神經局部治療并非能夠使所有病人受益。在本研究中7例病人雖然手術阻斷了神經傳導通路，術后出現了觸覺減退等麻木的情況，但對疼痛的控制仍不理想。

CPT在臨床中多應用于糖尿病病人周圍神經病變的早期診斷[14]，其優勢在于CPT的正弦波形可以選擇性刺激不同的感覺神經亞群，利用動作電位的去極化實現對神經傳導性的選擇性檢測，其敏感性高，特異性強，不受皮膚厚度、水腫及溫度變化的影響[15]。不同頻率的刺激分別檢測不同的神經纖維，2 000 Hz、250 Hz的刺激分別測試有髓粗纖維（Aα纖維）、有髓細纖維（Aβ纖維）的傳導性，主要反映觸壓覺的變化，5 Hz的刺激測試無髓細纖維（C纖維）的傳導性，主要反映痛覺的變化[16]。

CPT通過檢測神經的傳導性，可以反映感覺過敏或者感覺減退等變化，而且能夠定量評估這種變化[17]。低于正常范圍的CPT值往往提示感覺過敏，而高于正常范圍的CPT值則提示感覺的減退[18]。Nishimura等[19]認為感覺神經纖維功能的障礙一般是由大神經纖維發展到小的神經纖維。在運用CPT定量評估腰感覺神經根損傷嚴重程度的研究中，2 000 Hz和250 Hz頻率的刺激下，治療后CPT較治療前下降，而5 Hz頻率的刺激沒有統計學意義，這在一方面說明了在外周神經壓迫時，較粗大的神經纖維更易受到損傷，在解除壓迫后，神經的傳導性得到恢復，2 000 Hz、250 Hz的CPT數值較治療前下降，5 Hz的CPT并未較治療前下降，提示，5 Hz所反映的無髓細纖維可能并未因解除壓迫而恢復傳導性，也可能和中樞敏化有關，目前這兩種猜測還有待進一步證實[20]。在一項對三叉神經痛的研究中發現，急性期（30天之內），患側和健側對比，5 Hz的CPT值急劇下降，而在慢性期（超過30天），5 Hz CPT值升高，2 000 Hz和250 Hz的CPT值變化無統計學意義，5 Hz所反映的無髓細纖維是否參與中樞敏化也需進一步研究，因而認為經典的三叉神經痛并不是一種簡單的有髓鞘纖維的功能障礙，可能是一種涉及無髓細纖維的復雜過程，而無髓鞘神經纖維是否參與中樞敏化，目前也未得到證實[21]。

在本研究中，7例病人在進行了射頻熱凝術后，未達到滿意的效果。通過對這7例些病人進行分析，我們發現，這些病人病程較長（平均3.1年），這可能是長期的疼痛導致了中樞敏化，雖然切斷了外周的神經傳導通路，但是疼痛仍然存在。由于我們的射頻靶點在神經出顱之后，并未對半月節進行射頻損毀，也可能是半月節在術前就存在部分變性，影響了神經纖維的傳導性，因而表現為各頻率傳導閾值的升高。因此，除建議病人早期就診外，我們還可以在術前對病人進行CPT檢測，對輔助評價三叉神經的病變有一定的指導意義。

治療的早期，血管的壓迫被認為是導致三叉神經痛的主要原因，針對解除血管壓迫的微血管減壓術最初是治療三叉神經痛的經典手術，目前針對外周神經的局部治療也被認為是一線治療方案，除了利多卡因的治療方案，Han等[5]提出了利用酒精對三叉神經痛進行阻滯，雖然阻滯后相應的神經支配區域會出現感覺遲鈍、麻木感，但是這種方法在一定程度上能緩解病人的疼痛。Sweet等[22]提出了熱凝這一方法，他認為三叉神經傳導痛覺的無髓細纖維在加熱后首先出現變性，而傳導觸覺的有髓纖維的耐受性較高，通過溫控的方法理論上可以選擇性破壞痛覺纖維，而保留觸覺纖維，從而達到治療三叉神經痛的同時又保留觸覺的目的。但是這種溫控方法的可操作性仍需臨床實踐進一步證實。

本研究采取射頻熱凝對三叉神經痛的病變支進行靶向治療。相比較利多卡因和酒精的流動性而言，射頻針可控性較高，是一種可行、安全、有效的治療方法。由于熱凝使神經變性，傳導性變差，阻斷了神經的傳導，這也解釋了為什么術后CPT數值較術前升高。三叉神經屬于混合神經，射頻熱凝對神經的損毀，不僅損毀了痛覺傳導通路，也損毀了觸覺傳導通路，因而術后手術支神經支配區域會出現麻木等觸覺減退的情況，但是，隨著神經側支代償的產生，這種麻木感一般在3～4個月可自行消退[5]。術前會向病人說明這種情況，病人表示接受后，進行手術治療。通過隨訪發現，這一麻木感在術后即刻能被大多數人所接受。30名病人，無一例病人出現咀嚼無力、口角流涎、視物模糊等情況。

本研究的局限性：①所選擇的病例數有限，在統計上可能出現偏倚；②納入的標準包括三叉神經第I、II、III支，由于重點比較的是射頻治療對神經傳導的影響，并非不同神經傳導的特性，所以并未將三叉神經的各分支進行分類比較。當然，不排除手術方式的異質性等潛在的混雜因素對結果造成的偏倚；③由于將BNI分級為IV級的病人納入手術無效組，從而使得本研究中三叉神經的治愈率低于國內公認水平；④對研究對象僅進行了6個月的隨訪，未做更長遠的觀察。