錐形束CT與數字化根尖片對C型根管充填效果的評價

呂漢孝，汪敏，孫瑜，杜雨，潘乙懷

（溫州醫科大學附屬口腔醫院 牙體牙髓病科，浙江 溫州 325027）

根管治療是治療牙髓病、根尖周病的有效方法之一，良好的根管充填是根管治療成功的關鍵。以往評估根管充填效果的常用方法是數字化根尖片，但其作為二維平面圖像，在臨床上常出現影像重疊、變形等問題，給臨床醫師的判讀帶來一定難度。近年來，錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）作為一種高效、準確的影像學診斷工具，已在口腔各專業中廣泛應用[1]。更有研究證實，其對早期或疑難的牙體牙髓疾病診斷有更明顯的優勢[2-4]。

C型根管，常見于下頜第二磨牙，其形態復雜、結構多變，為根管充填帶來極大不確定性，目前其治療的成功率為66%～94%[5]。本研究采用鎳鈦機械預備結合熱牙膠充填法，對C型根管進行根管充填，通過CBCT和數字化根尖片，對根管充填效果進行評價，進一步探討CBCT在C型根管治療中的作用，為提高C型根管治療的效果提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在溫州醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓科因下頜第二磨牙牙髓炎或根尖周炎需要進行根管治療的患者82例（患牙86顆），其中男38例，女44例，年齡20～52（38.0±1.6）歲。納入標準：①下頜第二磨牙牙根完整無異常（無內吸收、外吸收或根管鈣化等）；②下頜第二磨牙治療后，因其他原因（如種植、頜骨手術等）需要拍攝CBCT的患者；③無嚴重全身性疾病者。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 根管治療：患者拍攝初始根尖片，大致了解患牙牙根形態及數目，常規開髓后探查根管口，參照Melton分型方法[6]將C型根管分別歸類、記錄：C1型，根管口為連續的C形；C2型，根管口呈分號樣；C3型，根管口為2～3個獨立根管。86顆患牙按C型根管類型分為3組，其中C1型12顆，C2型54顆，C3型20顆。常規開髓，診間根管封藥。復診檢查無任何不適，橡皮障下去除封存材料后，用尖端預彎的8#K銼配合EDTA凝膠，自根管口向根尖方向做20～30°往返旋轉，小幅提拉逐步深入[7]，運用森田電子根管測量儀確定工作長度，采用機用鎳鈦M3器械冠向下技術法進行預備根管，根管預備后，選取合適的攜熱器工作尖，同時選用可到達根尖1/3且有摩擦感的大錐度牙膠尖進行試尖，X線示試尖可，蘸取少量AH plus糊劑放入根管內，上下輕輕提拉排除氣泡，去除根管口外多余牙膠尖并垂直加壓。設置好攜熱器溫度，將選定的攜熱器工作尖間斷加熱、加壓插入放入主牙膠尖的根管內，到達距根尖3～ 5 mm處稍作停頓，再次間斷加熱并切斷主牙膠尖，將上段牙膠無阻力取出，用對應的小號垂直加壓器向根向適度加壓，使牙膠尖嚴密充填根尖處及側枝根管，之后用熱塑牙膠回填根管冠方2/3 部分，每次充填長度約2 mm，并垂直加壓[8]。之后，冠方用樹脂充填或GIC暫封后進行影像學檢查。

1.2.2 影像學檢查：根管充填嚴密后拍攝數字化根尖片和CBCT。拍片后由2位高年資醫師對圖像進行分析，從根管充填長度和致密度進行判斷，互相獨立操作，對有爭議圖像，討論后確定統一結果。

1.2.3 判斷標準：根管充填效果評價標準[9]見表1。

表1 根管充填效果評價標準

1.3 統計學處理方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料采用形式表示；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 根管充填長度 根尖片和CBCT檢查86顆經過根管治療的患牙，評價根管充填長度結果顯示，根尖片發現的恰填率83.7%，采用CBCT進行同樣的檢查，恰填率70.9%，2組比較差異有統計學意義（χ2= 4.01，P＜0.05）。見表2。

2.2 根管充填致密度 根尖片和CBCT檢查86顆經過根管治療的患牙，評價根管充填致密度結果顯示，根尖片發現致密度為87.2%，采用CBCT進行同樣的檢查致密度為61.6%，2組比較差異有統計學意義（χ2=14.78，P＜0.01），見表3。典型臨床病例見圖1。

表2 數字化根尖片和CBCT評價C型根管充填長度（顆）

3 討論

在根管治療過程中，常規術前拍攝根尖片可有助于術者提前了解根管的數目、形態及長度、根尖周組織有無異常等問題，同時作為簡便評價根管充填后效果的直接方法[10]。準確的數字化輔助，亦可直觀地為操作者展現根管治療后的可預見性，但常規的數字化根尖片無法將三維牙根的立體結構展現，從而影響操作者對充填入其中牙膠尖的長度和致密度進行三維的觀察，缺乏對根管治療效果的可預見性。CBCT則通過180°～360°的扇形掃描，可從矢狀面、冠狀面和橫斷面三維任一方向上對目標進行觀察，真實地重現了牙體的原有結構和形態，為指導和評價根管治療效果提供可靠的依據。

表3 數字化根尖片和CBCT評價C型根管充填致密度（顆）

圖1 患牙經根管充填后數字化根尖片和CBCT檢查

本研究選取C型根管多發的下頜第二磨牙作為觀察對象，是由于C型根管系統形態結構復雜，多存在一些管間交通、根尖分歧和側支根管等異常結構，在臨床常規術前檢查中易漏診，同時，在術后的治療效果評價時，一些遺漏根管未發現及處理，導致根管治療失敗。本實驗中，在根管充填長度的比較中我們發現根尖片和CBCT在評價C1、C2型根管的恰充率時存在較明顯差異，這是由于C1、C2型根管的橫斷面常為分號、逗號或連續C形狀，其正常的根尖孔形態不確定，在根充材料達到距解剖性根尖0～2 mm范圍時，根尖片上即認為是恰充，而在CBCT里，可以從不同方位、角度查看多根管的根充情況，根充長度可直接從圖像上檢出是否位于根尖孔[8]。因此，其檢出恰充率較根尖片低，且兩者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

在根管充填致密度的比較中本研究發現CBCT在C1和C2型根管中對空隙的檢測能明顯優于根尖片，這與一些學者的研究結果相類似[11-12]，其通過解剖學與組織學的檢查也證實了這些間隙是真實存在的，這是由于在C1和C2型根管中存在一些管間交通、根尖分歧和側支根管結構，常規的根管預備無法將該區域清理成形，更難進行有效的根管充填，因此在CBCT的影像里，C1、C2型的根管充填中存在較多間隙，與根尖片相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，數字化根尖片在臨床操作中具有操作簡便、價格便宜和輻射量低等優勢，但其成像的重疊和影像的失真為臨床醫師的讀片增加了較大的難度。目前，CBCT在口腔各專科應用越來越廣泛，尤其在牙體牙髓的疾病診斷中可視為金標準，但其操作時間較長，輻射量較根尖片大和拍攝費用較高等原因，一定程度上限制了其成為常規診查手斷，只能做為臨床疑難復雜病例的診查方式。結合本實驗的研究結果，CBCT較數字化根尖片評價下頜第二磨牙根管充填質量具有很高的精確性，可較準確地判斷根管治療的預后，為患牙的長期保存提供可靠的依據。