內置外架聯合髂腰固定術治療Tile C型骨盆骨折

李祥，何龍，梁一民，李永華，潘寒松，曾利

（臺州市第一人民醫院 骨科，浙江 臺州 318020）

垂直不穩定型骨盆骨折（Tile C型）常見于車禍、高處墜落等高能量損傷，多存在嚴重的合并傷且易發生失血性休克[1]。Tile C型骨盆骨折同時存在骨盆前環和后環的不穩，因此同時固定前環和后環是治療該類型骨折的關鍵點[2]。目前固定前環措施包括各種類型外固定支架、鋼板固定、恥骨支螺釘固定及近些年比較熱門的內置外架（internal fixator，INFIX）技術等；固定后環的措施包括后方張力帶接骨板、骶髂螺釘技術和髂腰固定術等，各種固定方法均有其優劣，其中髂腰固定技術對骨盆骨折垂直方向的移位有較好的支撐和復位作用，INFIX固定對前環損傷有較好的穩定性，且創傷小等[2-3]。基于此優勢，本研究總結了臺州市第一人民醫院收治的5 例使用前路INFIX固定聯合后路髂腰固定技術治療骨盆Tile C型骨折患者的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年4月間臺州市第一人民醫院收治的5例Tile C型骨盆骨折患者，其中男2例，女3例，年齡為29～65（42.3±14.8）歲。致傷原因：車禍傷2例，高處墜落3例。所有患者均為急診入院，入院后監測患者生命體征，抗休克等對癥支持治療，待病情相對穩定后完善骨盆創傷系列X線片（正位片、出口位及入口位片）及骨盆CT三維重建。根據Tile分型系統對骨盆骨折進行分型：其中Tile C1.1型3例，Tile C1.2型2例。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 患者全身麻醉滿意后，取俯臥位，常規消毒鋪巾。取腰骶部后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，辨認棘上韌帶后剝離椎旁肌至關節突關節，顯露人字嵴，向下向外依次暴露髂后上棘和骶髂關節。將二枚長度合適的椎弓根螺釘沿L4、5人字嵴處置入（如骨盆骨折為Tile C3型，則需剝離雙側椎旁肌后采用同樣方法置入椎弓根釘）。再于同側髂后上棘稍后內側，置入一枚低切跡萬向椎弓根螺釘，方向為椎弓根釘頭指向髂前下棘。采用Shanz釘復位骨盆后環旋轉畸形及脊柱撐開器糾正骨盆的垂直移位，C臂透視確認骨盆骨折垂直及旋轉不穩定恢復后，安裝適當塑形后的縱向連接桿。對于有神經受壓癥狀患者要清除骶孔內的骨折塊、凝血塊等，以達到對神經根充分減壓的目的。0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，創口常規放置負壓引流管一根，逐層縫合皮下組織直至皮膚。

然后取仰臥位，標記雙側髂前上棘、恥骨聯合及二者之間的髂腹股溝韌帶。常規消毒鋪巾，手術切口起點為髂前上棘內下方約1 cm處，沿髂腹股溝韌帶方向作2 cm左右短斜形切口。切開皮膚及皮下組織后血管鉗鈍性分離，確認深筋膜并切開，自縫匠肌與闊筋膜張肌間隙分離至髂前下棘表面，分離過程中注意保護股外側皮神經。直視下沿髂前下棘內外板中間稍偏外用椎弓根開口器開口，可選用開路椎慢慢旋轉進入或者探針開路，進針方向保持朝內及頭傾各20°～30°，采用探針確認釘道完全位于髂骨內外板之間，順著釘道擰入長度7～8 cm的萬向椎弓根螺釘。根據雙側椎弓根螺釘尾部寬度，取長度超過該寬度約4 cm的連接桿，并依據所在下腹部隆起弧度對連接桿進行塑形，注意塑形弧度要稍微大于體表隆起弧度以免肌肉等組織受壓，開骨剝通深筋膜表面皮下隧道，沿隧道插入連接桿，使連接桿弧度朝前下，后擰緊椎弓根螺釘尾，確認皮下通道下面肌肉無明顯受壓、表面皮膚無凹陷以及釘尾內側髂腰肌無卡壓后，根據旋轉不穩定的類型采用牽引、撐開或擠壓分離雙側骨盆的方式復位骨折后鎖死尾帽。C臂透視位置滿意后，沖洗手術切口 后，依次縫合皮下組織直至皮膚，注意保護股外側皮神經[4]。

1.3 術后處理 術后24 h內常規應用抗生素，術后48 h視引流情況拔除引流管。本組患者術后第2天改為半臥位，鼓勵側身大小便并開始行股四頭肌肌肉功能鍛煉。出院時叮囑患者術后每月門診定期隨訪，一般隨訪時間為1年，隨訪時拍攝骨盆創傷系列位片了解骨折愈合情況及雙下肢活動情況。根據患者門診復診時視骨折愈合情況，術后4～10周可視耐受情況部分負重，10～12周后可完全負重。

1.4 療效評定 根據Matta和Tornetta評分標準，骨盆后環分離移位≤4 mm為優，4～10 mm為良，11～20 mm為可，＞20 mm為差。臨床療效評定：根據Majeed評分標準，對患者疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復情況進行評價，85～100分為優，70～84分為良，55～69分為可，＜55分為差[4-5]。

2 結果

所有患者在術前均行股骨髁上牽引，骨盆帶臨時固定。術前于牽引狀態下復查床邊骨盆X片，以了解骨折縱向移位恢復情況。待患者情況穩定后手術，4例均為傷后7～10 d行手術，1例合并同側跟骨骨折患者為傷后第14天行手術。所有手術均由同一組主刀醫師完成，手術時間100～160 min，術中出血量200～750 mL，手術順序為先INFIX固定前環后髂腰固定后環1例，余病例均先髂腰固定后環再INFIX固定前環。術中未出現醫源性神經、血管損傷及術后感染等并發癥。所有患者傷口均獲得甲類愈合，未出現壓瘡、肺部及泌尿系統感染。1例合并同側跟骨骨折患者同期行內固定手術。5例患者術后隨訪10～16個月。術后X線片均示骨盆骨折復位滿意，后環形態恢復良好。

根據Matta和Tornetta評定標準評價骨盆后環復位情況，優3例，良2例。3例稍肥胖患者椎弓根釘尾帽刺激不適，但不影響日常生活。所有患者于術后6個月取出INFIX，取出INFIX后患者下肢行走、蹲屈功能恢復滿意。根據Matta評分標準：優3例，良2例。所有患者術后功能恢復良好，末次隨訪時Majeed評分：優1例，良3例，中1例。典型病例見圖1。

圖1 典型病例（33歲女性患者因高處墜落傷致骶尾部疼痛，于傷后7 d行INFIX聯合髂腰固定術）

3 討論

骨盆前環常用的固定方法有：各種類型外固定支架、切開復位鋼板固定、恥骨支螺釘固定及INFIX技術等[5-6]。自20世紀70年代開始外固定技術治療骨盆骨折發展迅猛，其使不穩定型骨盆骨折的急診救治得到了極大的進步，骨盆骨折患者的病死率明顯下降。目前臨床常用骨盆外固定架分兩種：外固定釘置入髂棘的外固定架和外固定釘置入髂前下棘的外固定架。生物力學實驗研究表明髂前下棘置釘外固定架提供的生物力學穩定性比髂棘置釘外固定架更具有優勢[7]。因外固定支架具有操作簡單、損傷輕的特點，特別是髂棘置釘外固定架被急診骨盆骨折救治廣泛采用。但外固定架存在外固定釘松動、針道感染、固定后期穩定性降低以及操作時股外側皮神經損傷的風險，特別是肥胖患者發生率更高，給患者生活帶來極大的不方便，同時要定期進行針道的護理，因而目前不建議骨盆外固定架作為骨盆骨折的終極治療方法[8]。切開復位鋼板固定可以為恥骨支骨折和恥骨聯合分離提供滿意復位及良好的固定，只要條件允許，切開復位鋼板內固定應該作為此類損傷的首選。

Tile C型骨折多為高能量損傷，其前環骨折以粉碎性多見，直視下切開復位對骨折塊的剝離范圍大，故鋼板復位以MIPO間接復位技術為主，但此技術與INFIX同屬相對穩定的內固定方式。導航或者透視輔助下恥骨支螺釘固定是近些年發展起來的微創治療技術，手術過程中需要極高的透視要求或導航技術，因術中透視次數明顯增加，不適合臨床大面積推廣[9]。

INFIX椎弓根螺釘固定前環技術是2009 年KUTTNER等[10]首先報道，2012年VAIDYA等[11]對此技術進行了詳細描述，并命名為INFIX。INFIX技術是一種骨盆前方外固定架內置技術，具體操作為小切口直視下將長度合適的椎弓根螺釘從髂前下棘水平指向髂后上棘方向置入，因該區域髂骨內外板骨質較厚，掌握好進針的方向，螺釘一般不易穿出髂骨皮質。INFIX技術具有操作簡單方便，軟組織創傷小等特點，同時因螺釘之間的連接桿位于下腹部皮下，從而避免了外固定架需定期針道護理的弊端，亦無外固定架針道出現感染、松動、固定失效等并發癥的發生，也不會對患者日常生活起居造成明顯影響。因而INFIX技術適用于前環不穩定的骨盆骨折患者，生物力學實驗表明INFIX較常用骨盆外固定架具有更強的牢固度[12]。但INFIX最大的并發癥是股外側皮神經損傷風險極高，發生率為8%～30%，本研究5例患者均未出現股外側皮神經損傷，原因一是術中通過肌肉間隙仔細分離可以直達髂前下棘骨面，釘道開口及置入椎弓根螺釘時均可清晰顯露，避免股外側皮神經損傷；二是本研究樣本量較少，可能存在一定的統計誤差。INFIX另一常見并發癥就是釘尾局部皮膚刺激，特別是偏瘦患者，不適感較肥胖患者明顯增強。對于偏瘦者，螺釘尾部擰入太深易造成血管及股神經的損傷[13]。因而VAIDYA等[11]建議肥胖是INFIX的最佳適應證。

后環的不穩是Tile C型不穩定型骨盆骨折時骨盆環垂直不穩定的重要因素，常見的引起后環不穩定的骨折類型包含髂骨骨折、骶骨骨折以及骶髂關節骨折或/和脫位等，因而手術固定后環顯得尤為重要。目前固定后環的方法有：外固定架固定、后方張力帶接骨板、骶髂螺釘技術、經髂骨內固定（Trans-iliac internal fixator，TIFI）髂腰固定術等[2，14]。其中外固定架、后方張力帶接骨板及經髂骨內固定均不能提供后環足夠的垂直穩定性。骶髂螺釘要求術前骨折有良好的復位，同時要求術者手術經驗豐富及術中良好的透視技巧，同時術中損傷血管神經風險較大。已有的生物力學研究證明，腰髂固定對骨盆骨折垂直方向的移位有較好復位和支撐作用，其可以重建和維持骨盆垂直方向的穩定性，使骨盆骨折可以獲得術后的即刻穩定，是目前已知最堅強的后環內固定方式[15]。本組病例研究也表明腰髂固定聯合INFIX內固定技術治療Tile C型骨盆骨折可以獲得較為滿意的功能恢復，Majeed評分結果顯示，優良比例為4/5，和其他研究者報道的結果近似[16]。由于INFIX聯合髂腰固定可以提供前后環良好的生物力學穩定，術后患者即可在無痛的輔助下進行床上活動，并可早期下地開始負重。本組所有患者均在術后第2天拔除引流管后改為半臥位，鼓勵床上側身，術后4周在扶拐或者助行器的幫助下下地部分負重，10～12周可完全負重。相比后方張力帶接骨板及骶髂螺釘固定，或前環骨盆重建鋼板固定技術可更早期下地活動，避免臥床時間過久帶來諸多的并發癥。

本研究還存在以下不足之處：第一，該類型骨折的樣本量少，隨訪時間不足。第二，缺乏對照組，無BMI超重病例。第三，缺乏Tile C3型嚴重骨折的病例。

采用INFIX固定前環結合髂腰固定后環的支撐技術治療Tile C型骨盆骨折，具有手術時間較短、創傷相對較小，操作安全等優點，同時具有鋼板切復內固定術后護理方便、不影響正常生活以及固定牢靠等優點。該術式復位固定后縱向及橫向的張力及壓力得到很好的限制，多個平面得到穩定，患者可早期的下地活動。筆者認為INFIX固定前環結合髂腰固定后環的支撐技術是血流動力學穩定Tile C型骨盆骨折患者治療的選擇方式之一。