芻議醫(yī)療改革中的公平與效率的平衡

(西南大學(xué) 重慶 402460)

一、我國醫(yī)療改革的歷史回溯

我國醫(yī)療改革與我國經(jīng)濟體制改革相適應(yīng)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從改革開放以來，分為以下三個階段。

(一)摸索階段:1978—1998年醫(yī)療保障改革試點

改革開放以前，我國農(nóng)村實行合作醫(yī)療，農(nóng)村合作醫(yī)療是個人和集體共同籌資的分配，而城市推行勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療，是國家通過單位籌資進行分配的。部分研究人員稱這種模式為“農(nóng)民自費醫(yī)療，市民享受公費醫(yī)療”。盡管存在城鄉(xiāng)差別，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要責(zé)任還是政府。只有政府對醫(yī)療衛(wèi)生進行管理，以突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，轉(zhuǎn)移支付功能，以確保全國絕大多數(shù)居民特別是弱勢群體能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性與公益性。

(二)完善階段:1998—2003年城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的確立和發(fā)展

20世紀(jì)80年代，中國經(jīng)濟體制改革從農(nóng)村起步，舊有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去依托，并逐漸解體。1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了原衛(wèi)生部1984年8月起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，此段時間醫(yī)改的基本思路是“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率與利益”。將“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)”、切實緩解“看病難、看病貴”、“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為我國醫(yī)療改革的近期及長遠目標(biāo)。全國各級各類醫(yī)院都開展了由淺到深，由點到面，由單項到綜合的醫(yī)療衛(wèi)生改革。市場的力量介入，調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的積極性，廣大農(nóng)村地區(qū)的病人能夠到城市醫(yī)院進行診治，國民健康水平得到有效的提高。

(三)深入階段:2003年以后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點和新農(nóng)村合作醫(yī)療的全面發(fā)展

2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告被披露，其中最引人注目的一個結(jié)論是有關(guān)“我國醫(yī)改基本不成功”的提法。而在2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)的發(fā)布標(biāo)志著新一輪的醫(yī)改開始。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會的進步，國家不斷推進醫(yī)療衛(wèi)生改革，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的相關(guān)信息表明，截至2018年末，國家基本醫(yī)療保險參保的人數(shù)為134 452萬人，參保覆蓋面在95%以上，基本醫(yī)療保險累計結(jié)存23 233.74億元，其中職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計7 144.42億元。

二、效率與公平的失衡：我國醫(yī)療改革亟須解決的問題

經(jīng)過幾十年的努力，我國醫(yī)療水平有了顯著提高，國民健康水平明顯好轉(zhuǎn)，基本醫(yī)療服務(wù)能力提高，提高了基本醫(yī)療資源的惠普性。然而，在醫(yī)療改革中仍暴露出醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不完善、醫(yī)療資源分配不合理、效率不高、公平失衡等問題。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)出現(xiàn)偏差

國家領(lǐng)導(dǎo)人多次強調(diào)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，明確指出社會主義市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是公益性。醫(yī)療衛(wèi)生屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，提供的服務(wù)為全民所享有，絕不能局限于某個個體或者某些群體。市場化的深入推進，醫(yī)療改革也逐漸被經(jīng)濟手段所主導(dǎo)，醫(yī)療事業(yè)中市場逐利性日漸凸顯。因此，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)目標(biāo)就不可避免地產(chǎn)生了偏差，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生的公益性傾斜，出現(xiàn)了“項目收費”“藥品回扣”“票販與醫(yī)生合作”“開單提成”等問題，偏離了整個醫(yī)療改革的目標(biāo)，違背了醫(yī)療服務(wù)的初心和宗旨。這不僅損害了人民享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，也阻滯了整個醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足，資源利用效率不高

通過幾十年的不懈努力，醫(yī)療衛(wèi)生改革取得了一定的成就，一定程度上保障了國民基本衛(wèi)生權(quán)利的獲得。但總體情況來看，還是存在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足、醫(yī)療資源整體利用效率不高、公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對滯后等問題。當(dāng)前，我國的民營醫(yī)療發(fā)展相對滯后，管理不規(guī)范，公立醫(yī)療機構(gòu)所占比重較大，床位占比近90%。資源要素之間配置結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)護比僅為1∶1，護士配備嚴(yán)重不足。?？漆t(yī)院發(fā)展相對較慢，一些專業(yè)領(lǐng)域服務(wù)能力較為薄弱①。同時不同地區(qū)接受的醫(yī)療資源存在明顯的兩極分化，公立醫(yī)院的公益性減弱，醫(yī)療費用漲幅高于居民工資漲幅，使“看病難，看病貴”的問題更加凸顯。同時在商業(yè)化和市場化的作用下，有些醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)出于對自身利益的追求，將經(jīng)濟效益放在首位，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。

三、效率與公平的平衡：醫(yī)療衛(wèi)生改革的價值追求

(一)醫(yī)療衛(wèi)生的公平價值

何為公平？“公平”在《漢語大詞典》中，是處理事情合情合理，不偏袒哪一方的意思。社會公平是社會的政治利益、經(jīng)濟利益和其他利益在全體成員之間合理平等的分配。醫(yī)療公平指全體社會成員均等享有健康消費份額，且基本醫(yī)療保障的權(quán)利對于每個人都應(yīng)該是平等享有的，以此體現(xiàn)全民醫(yī)療保障的意義，同時把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度以公共產(chǎn)品的形式向全民提供，讓每個人都能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而醫(yī)療資源應(yīng)體現(xiàn)公平是要確保國民具有總體的健康素質(zhì)，尤其是社會低收入群體和弱勢群體的醫(yī)療健康服務(wù)，爭取實現(xiàn)服務(wù)的惠普性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生的效率價值

何為效率？其實效率主要體現(xiàn)的是經(jīng)濟意義上的含義，是指在一段時期內(nèi)，一個組織的投入和產(chǎn)出的一種比率關(guān)系。因為醫(yī)療資源本身的特殊性，醫(yī)療資源的效率不僅僅是指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和相關(guān)的企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)利潤的最大化，更是指醫(yī)療機構(gòu)在市場競爭中能夠不斷地提高服務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)，不斷改善醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在產(chǎn)品的供給方(醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)企業(yè))與產(chǎn)品的需求方(患者)之間達到帕累托最優(yōu)。在經(jīng)濟高速發(fā)展的進程中，推動社會經(jīng)濟發(fā)展的重要機制是市場，它是社會經(jīng)濟快速發(fā)展的晴雨表，同時也是現(xiàn)代社會發(fā)展的溫度計。只有充分利用市場機制的作用，才能提高生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的效率。同時加強相應(yīng)的管理，讓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場達到公開、公平、公正的良好競爭關(guān)系。同時醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮市場的作用，可以有效地提高企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)新能力和動力，激發(fā)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)對新技術(shù)和新產(chǎn)品的研發(fā)。這樣不但提高了診療技術(shù)，而且改善了醫(yī)療的服務(wù)條件，充分滿足了每個層次的群眾用藥和醫(yī)療服務(wù)的需求。

(三)公平與效率的平衡：醫(yī)療改革追求的目標(biāo)

1997年相關(guān)政策指出，我國公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行的一項社會公益事業(yè)，主要特點體現(xiàn)在福利性。不僅體現(xiàn)了國民的共同愿望，同時也反映了我國作為社會主義國家的本質(zhì)屬性。目前“看病難、看病貴”的問題依舊是普遍存在，給醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來了極大的挑戰(zhàn)。黨的十八屆三中全會提出發(fā)揮市場在資源配置的決定作用。在經(jīng)濟發(fā)展的進程中，推動社會經(jīng)濟發(fā)展的重要機制是市場，它是社會經(jīng)濟快速發(fā)展的晴雨表，市場同時也是現(xiàn)代社會發(fā)展的溫度計。伴隨著人們對市場決定性作用的深入認識，各個領(lǐng)域均體現(xiàn)了市場的規(guī)律性作用，使政府和市場應(yīng)該有各自的分工與合作。但是，目前“醫(yī)改”該怎么協(xié)調(diào)市場的規(guī)則，這是一個重大難題。因為“醫(yī)改”會涉及各方主體的主要利益，比如涉及國民的健康與生命安全的利益，同時也涉及醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的利益，另外還涉及政府的利益。只要是與利益相關(guān)，各方的利益主體都會追求最大化的利益，這個是市場經(jīng)濟的規(guī)律所在。馬克思認為，人們奮斗所爭取的一切都同他們的利益有關(guān)，且每一個社會的經(jīng)濟關(guān)系首先是作為利益關(guān)系表現(xiàn)出來。公共醫(yī)療涉及社會各個方面，同時本身具有稀缺性、有限性、多樣性等特點，就決定了醫(yī)療改革中如何厘清公平與效率關(guān)系的復(fù)雜性。

四、中國醫(yī)療改革的公平與效率平衡的對策與建議

前文所述，醫(yī)療改革應(yīng)該追求公平與效率的平衡。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革，應(yīng)該根據(jù)中國的國情因地制宜，在公平與效率中平衡。

(一)充分發(fā)揮市場在資源中的配置作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生供給效率

國家應(yīng)該堅持市場調(diào)節(jié)和政府的調(diào)控相互結(jié)合、相輔相成，且按照社會主義市場經(jīng)濟的基本要求，利用衛(wèi)生事業(yè)公益性的特點，在加強政府對醫(yī)藥價格監(jiān)管的同時，高度重視且充分利用市場機制的作用，才能提高生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的效率。同時加強相應(yīng)的管理，讓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場達到公開、公平、公正的良好競爭關(guān)系。合理監(jiān)管私立醫(yī)院，承認私立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分。推動私立醫(yī)院的建設(shè)，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求。政府應(yīng)該合理引導(dǎo)私立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，讓私立醫(yī)院與公立醫(yī)院形成良好的競爭關(guān)系，同時提供高端的服務(wù)，滿足非基本需求，對公立醫(yī)院形成補充。

(二)完善社會醫(yī)療保障體系，確?！肮健眱r值

醫(yī)療改革首先需要健全醫(yī)療衛(wèi)生制度，保證基本醫(yī)療的均等化，優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，促進公平公正。其次要落實各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的工作職責(zé)，切實保障人民享有基本的醫(yī)療服務(wù)。最后要大力推動各個專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展，提高專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，從而有效緩解“看病難”“看病貴”的現(xiàn)狀。

醫(yī)療改革中，始終要強化政府的主導(dǎo)作用。一方面，強化政府籌集與分配資金的職能。中央政府積極進行政策的規(guī)劃與制定，提供資金和政策建議，發(fā)揮總攬全局的作用。省級政府負責(zé)協(xié)調(diào)中央與地方的關(guān)系，指導(dǎo)與監(jiān)督公共衛(wèi)生計劃的實行。地方(市)以下的政府負責(zé)具體實施，努力保證基本醫(yī)療服務(wù)的均等化。另一方面，政府需要完善醫(yī)療衛(wèi)生體系制度的建設(shè)，市場需要政府提供制度支持，保障醫(yī)療價格的公平公正，糾正醫(yī)療收費亂象之風(fēng)。根據(jù)我國的現(xiàn)狀，我國醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該先走“低水平、廣覆蓋”之路，醫(yī)療資源配置應(yīng)該呈“金字塔”型，先保證國民的基本醫(yī)療權(quán)利，使之成為醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。

注釋：

① 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知。