公立醫(yī)院增值型內(nèi)部審計(jì)研究

文/沈德芳，云南省第三人民醫(yī)院

我國日益深化的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及現(xiàn)代化醫(yī)院管理提升背景下，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭，醫(yī)院在關(guān)注自身醫(yī)療診斷能力及醫(yī)療服務(wù)水平提升的同時(shí)，也必須著重強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)工作是一項(xiàng)獨(dú)立開展監(jiān)督、評(píng)價(jià)及咨詢活動(dòng)的重要工作，是履行監(jiān)督職責(zé)、強(qiáng)化機(jī)構(gòu)管理、加大風(fēng)險(xiǎn)防范力度并為自身健康發(fā)展的實(shí)現(xiàn)提供重要支撐的工作，為醫(yī)院管理者與部門機(jī)構(gòu)之間搭建了溝通的橋梁，能為管理層重要經(jīng)濟(jì)決策提供參考。但是，我國醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作在演變發(fā)展期間，依舊有大量尚待解決的問題存在，以致于內(nèi)審工作無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。鑒于此，醫(yī)院就必須結(jié)合自身工作實(shí)際情況，將原有的審計(jì)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋敌蛢?nèi)部審計(jì)模式，通過其監(jiān)督、評(píng)價(jià)及咨詢功能的充分發(fā)揮，為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)型、治理力度的提升及組織戰(zhàn)略目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

1 公立醫(yī)院價(jià)值、增值型內(nèi)部審計(jì)概念

1.1 公立醫(yī)院價(jià)值

站在管理學(xué)角度來看，企業(yè)價(jià)值表示企業(yè)通過實(shí)施以風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間價(jià)值為中心的管理，并在遵循價(jià)值內(nèi)在規(guī)律下，可使企業(yè)相關(guān)利益者如投資人、債權(quán)人、經(jīng)營管理者等獲取的利益實(shí)現(xiàn)最大化，這恰好便是現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理中提及到的最大化相關(guān)利益者價(jià)值。根據(jù)相關(guān)分析不難發(fā)現(xiàn)，企業(yè)價(jià)值與相關(guān)利益者利益之間并無不同，當(dāng)企業(yè)內(nèi)在價(jià)值上升之后，為利益相關(guān)者回報(bào)的可能性與能力也會(huì)隨之上升。

在理解公立醫(yī)院價(jià)值時(shí)，可參考經(jīng)融經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)及其價(jià)值之間有著密不可分的聯(lián)系存在，是公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力的體現(xiàn)，也突出了公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)與資金時(shí)間等價(jià)值，同時(shí)還著重突出了公立醫(yī)院國有資產(chǎn)增值與保值的體現(xiàn)。此外，針對(duì)公立醫(yī)院與其他經(jīng)濟(jì)組織而言，彼此間體現(xiàn)出的區(qū)別中，最為顯著的便是公立醫(yī)院公益性，同時(shí)服務(wù)于地方衛(wèi)生健康也是重要一點(diǎn)。

1.2 增值型內(nèi)部審計(jì)

價(jià)值增加即為增值，有利于經(jīng)濟(jì)組織價(jià)值增加的審計(jì)也就是增值型內(nèi)部審計(jì)。此類審計(jì)主要負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)組織的保值、增值。以發(fā)展至一定階段的內(nèi)部審計(jì)為基礎(chǔ)創(chuàng)新得到的增值型內(nèi)部審計(jì)，并非是新生審計(jì)類型，與傳統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)間沒有嚴(yán)格的分水嶺。就增值型內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)而言，可以說大部分都是以往財(cái)務(wù)、管理審計(jì)業(yè)務(wù)的延續(xù)和發(fā)展，增值型內(nèi)部審計(jì)所扮演的角色也同樣重要。IIA理事會(huì)中針對(duì)內(nèi)部審計(jì)給出了全新的定義，即“內(nèi)部審計(jì)主要負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)組織價(jià)值的增加，是相對(duì)獨(dú)立且客觀的保證與咨詢活動(dòng)，通過實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督能夠?qū)崿F(xiàn)更高的組織運(yùn)作效率。而在系統(tǒng)化及規(guī)范化方法的實(shí)施下，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理，可使改善的效果更佳顯著。”該定義中，正式提出了增加價(jià)值，而這也突出表明了內(nèi)部審計(jì)進(jìn)入了價(jià)值增值這一全新的發(fā)展階段，迎來了全新的時(shí)代，“增加組織價(jià)值”也成為了新時(shí)期下內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)的引導(dǎo)旗幟，不再僅是停留于以往的差錯(cuò)防弊。

2 公立醫(yī)院中應(yīng)用增值型內(nèi)部審計(jì)的必要性

有關(guān)內(nèi)部審計(jì)的定義而言，《國際內(nèi)部審計(jì)專業(yè)實(shí)務(wù)框架》（20 01）中提出內(nèi)部審計(jì)相對(duì)獨(dú)立且客觀的保證與咨詢活動(dòng)，主要負(fù)責(zé)改善組織運(yùn)營。實(shí)現(xiàn)更高的組織機(jī)制。依托系統(tǒng)化、規(guī)范化方法評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理、治理程序效果并予以改善，能夠進(jìn)一步達(dá)成組織目標(biāo)。結(jié)合IIA理事會(huì)有關(guān)內(nèi)部審計(jì)的定義能夠得知，單一的監(jiān)督職能已轉(zhuǎn)化為監(jiān)督、服務(wù)、評(píng)價(jià)職能，也就是現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)。而傳統(tǒng)事后查錯(cuò)稽查型審計(jì)，也在朝著全過程動(dòng)態(tài)增值型審計(jì)逐步前進(jìn)、轉(zhuǎn)化。在風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部監(jiān)控值及組織治理等領(lǐng)域的確認(rèn)和咨詢中，依托增值型內(nèi)部審計(jì)能將組織價(jià)值增加的目標(biāo)達(dá)成。

不斷深入推進(jìn)的新醫(yī)改下，公立醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境考驗(yàn)進(jìn)一步加劇。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（2014年）中，針對(duì)公立醫(yī)院也提出了持續(xù)推進(jìn)改革的要求。而在多元華辦醫(yī)格局下，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭必然會(huì)更加激烈，取消藥品加成、破處以藥補(bǔ)醫(yī)將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院收入降低，DRGS疾病診斷付費(fèi)、醫(yī)保支付制度的改革，進(jìn)一步深化了醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量精細(xì)化管理不斷推進(jìn)的要求。就增值型內(nèi)部審計(jì)來說，倘若公立醫(yī)院能夠有效開展，那么必然能將風(fēng)險(xiǎn)管理增強(qiáng)，并實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的規(guī)范性，可實(shí)現(xiàn)更顯著的經(jīng)營效果與效率，這樣一來醫(yī)院就會(huì)獲取更高的價(jià)值，最終則能將經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的雙贏目標(biāo)達(dá)成。

3 增值型內(nèi)部審計(jì)的業(yè)務(wù)范圍

結(jié)合內(nèi)部審計(jì)定義不難發(fā)現(xiàn)，增值型內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)范圍是由確認(rèn)和咨詢等兩部分構(gòu)成的，兩者在增值型內(nèi)部審計(jì)具體運(yùn)行中，具有相輔相成的關(guān)系。

就確認(rèn)類業(yè)務(wù)而言，主要是由信息系統(tǒng)審計(jì)、醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)、物資采購審計(jì)、HERP物流審計(jì)、制度遵循性審計(jì)和財(cái)務(wù)收支審計(jì)、績效審計(jì)等組成，傳統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)較傾向于確認(rèn)類業(yè)務(wù)。公立醫(yī)院需要著重關(guān)注醫(yī)院藥品、器械采購及醫(yī)療服務(wù)的審計(jì)，針對(duì)采購過程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)予以全程咨詢、評(píng)價(jià)，這樣一來便能夠?qū)⒋嬖谟卺t(yī)藥購銷中的“大處方”、收受索要回扣、亂檢查等現(xiàn)象嚴(yán)格規(guī)避，有助于醫(yī)院減少物資采購成本，并降低患者的負(fù)擔(dān)。此外，在以藥補(bǔ)醫(yī)傳統(tǒng)收入模式不再被采用后，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)關(guān)注如何增加收入含金量，以更高的管理效益為依托，增加管理績效。這也表明了在開展確認(rèn)服務(wù)內(nèi)部審計(jì)時(shí)，也不能忽視績效審計(jì)工作，通過對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用效益和床位使用率等內(nèi)容的評(píng)價(jià)，為醫(yī)療資源使用率的提升作出貢獻(xiàn)，為醫(yī)院增值、運(yùn)營健康規(guī)范目標(biāo)的達(dá)成提供幫助，最終為患者提供更好地服務(wù)。

而咨詢類業(yè)務(wù)主要包含內(nèi)部控制培訓(xùn)、管理咨詢及風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)等。增值型內(nèi)部審計(jì)對(duì)于咨詢類業(yè)務(wù)的開展更為側(cè)重。內(nèi)部審計(jì)部門單獨(dú)或是與醫(yī)院職能部門聯(lián)合之下進(jìn)行相關(guān)政策制度的制定，或在醫(yī)院臨床科室邀請(qǐng)下投入內(nèi)部質(zhì)量管理中，能夠發(fā)現(xiàn)存在于內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理中的弊端并妥善處理。

4 公立醫(yī)院實(shí)施增值型內(nèi)部審計(jì)的途徑

4.1 風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)價(jià)與改善

現(xiàn)代化醫(yī)院管理背景下，進(jìn)一步推進(jìn)了公立醫(yī)院改革，醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體，內(nèi)部外部環(huán)境的影響始終存在于其自身發(fā)展過程中，風(fēng)險(xiǎn)成為了無法徹底根除的因素。內(nèi)部審計(jì)主要負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行監(jiān)督，而增值目標(biāo)不論是在風(fēng)險(xiǎn)管理任一階段中，都是中心點(diǎn)，通過綜合分析醫(yī)院經(jīng)營及醫(yī)療環(huán)境，同時(shí)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與識(shí)別得到的結(jié)果，制定針對(duì)性解決策略。內(nèi)部審計(jì)可入手于醫(yī)院各部門風(fēng)險(xiǎn)管理制度規(guī)范的評(píng)價(jià)，通過對(duì)存在于科研、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、人力資源管理中漏洞的深入探索、仔細(xì)查詢，并在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并予以防范之后，落實(shí)相關(guān)評(píng)價(jià)；隨后，以結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)，內(nèi)部審計(jì)需要深入醫(yī)院管理細(xì)微環(huán)節(jié)，將問題找出并判斷合理性；而內(nèi)部審計(jì)人員也需要與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性相結(jié)合，深入醫(yī)院運(yùn)管個(gè)過程，在將風(fēng)險(xiǎn)找出并解決之后，盡可能的減少風(fēng)險(xiǎn)損失或是規(guī)避醫(yī)院及各科室的風(fēng)險(xiǎn)。通過風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)或座談的積極組織，并提出風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化意見，能夠更全面的改善醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理，獲取更高的價(jià)值。

如分析醫(yī)院門診收入完整性風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，門診收費(fèi)崗位屬于主要關(guān)注對(duì)象，而臨床、護(hù)理業(yè)務(wù)崗位醫(yī)囑核對(duì)及收費(fèi)確認(rèn)等也是必不可少的。這也充分表明了需要明確各崗位職責(zé)，并在信息系統(tǒng)的運(yùn)用下全面實(shí)施控制，以便將存在于收費(fèi)中的漏洞有效解決。

4.2 內(nèi)部控制體系的評(píng)價(jià)與改善

內(nèi)部控制體系組成之一的內(nèi)部審計(jì)，隸屬于環(huán)境控制要素范圍，具有極為重要的地位，能確保醫(yī)院順利實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督和考核，同時(shí)也是對(duì)內(nèi)部控制再控制的關(guān)鍵措施。

醫(yī)院通過實(shí)施內(nèi)部控制，能進(jìn)一步規(guī)范自身經(jīng)濟(jì)管理，獲取更高的財(cái)務(wù)管理水平，內(nèi)部審計(jì)在識(shí)別、分析并評(píng)價(jià)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，深入評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性和充分性，同時(shí)將內(nèi)部控制制度的遵循性、內(nèi)部控制體系的健全性等作為切入點(diǎn)，對(duì)內(nèi)部控制制度的有效性、經(jīng)濟(jì)性和符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為醫(yī)院管理層完善內(nèi)部控制提供幫助，能夠加大內(nèi)部控制建設(shè)維護(hù)效果，同時(shí)也能健全內(nèi)部控制，為完善內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

就目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制方面存在的偏差或缺陷而言，通過對(duì)問題產(chǎn)生原因的深入查找、剖析，能將重要的指導(dǎo)供于業(yè)務(wù)部門內(nèi)部管理，同時(shí)還能將醫(yī)院資金、衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備及藥品等方面的管理狀況信息及基本情況提供給醫(yī)院管理層，并圍繞存在于內(nèi)部控制體系中的問題或個(gè)別薄弱環(huán)節(jié)，制定科學(xué)合理的優(yōu)化措施，而當(dāng)出現(xiàn)特殊情況時(shí)，還可依托內(nèi)部控制培訓(xùn)將咨詢解答等服務(wù)供于相關(guān)科室或人員，這樣一來即可順利達(dá)成防范、化解內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的目的，最終獲取更顯著的內(nèi)部控制效率和效果。

4.3 醫(yī)院內(nèi)部治理的評(píng)價(jià)與改善

內(nèi)部治理機(jī)構(gòu)是醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的核心。醫(yī)院內(nèi)部治理采用增值型內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，治理環(huán)境、程序及過程是主要切入點(diǎn)。公立醫(yī)院決策、執(zhí)行監(jiān)督機(jī)構(gòu)是否構(gòu)建，內(nèi)部治理環(huán)境是否需要優(yōu)化，內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)是否健全，是否具備健全的治理程序，是否能夠?qū)⑨t(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成等方面屬于評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容。通過對(duì)內(nèi)部治理機(jī)制充分評(píng)價(jià)，依托相關(guān)咨詢服務(wù)開展內(nèi)部審計(jì)，即可獲取更高的價(jià)值，有助于醫(yī)院依法經(jīng)營管理的實(shí)現(xiàn)，并減少成本耗費(fèi)，獲取更高的經(jīng)營效率。

4.4 優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)人員結(jié)構(gòu)

首先，需要著重關(guān)注如何拓寬內(nèi)審人員來源渠道。具體來說，可加大對(duì)高校優(yōu)秀會(huì)計(jì)、審計(jì)畢業(yè)生的吸引力度，或是將會(huì)計(jì)事務(wù)所、財(cái)管咨詢公司等單位中的專業(yè)人才作為主要招募方向。積極招聘外部人員時(shí)，公立醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)對(duì)內(nèi)部熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)、內(nèi)部控制程序的人員加大關(guān)注度，積極選拔。

其次，積極優(yōu)化內(nèi)審人員知識(shí)結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院在內(nèi)審人員科學(xué)配備的基礎(chǔ)上，還需保持一定比重的會(huì)計(jì)、工程、IT技術(shù)等專業(yè)人員數(shù)量，以便彼此間能夠相互彌補(bǔ)知識(shí)缺口，形成內(nèi)審合力。同時(shí)，公立醫(yī)院在推出內(nèi)審人員彈性編制后，可考慮以業(yè)務(wù)及管理職能部門工作來安排審計(jì)部門管理人員、監(jiān)督審計(jì)質(zhì)量的專業(yè)人員之外的審計(jì)人員，這樣一來能夠幫助審計(jì)人員更熟練、更充分的掌握醫(yī)院業(yè)務(wù)，同時(shí)還能加深對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營情況的了解程度，保障增值建議的價(jià)值性、豐富性。而以精通業(yè)務(wù)、熟練審計(jì)技能為標(biāo)準(zhǔn)聘請(qǐng)兼職審計(jì)人員，臨時(shí)抽調(diào)醫(yī)院內(nèi)部人員或是邀請(qǐng)外部精通于某一領(lǐng)域的專家指導(dǎo)或參與自身內(nèi)部審計(jì)項(xiàng)目，那么內(nèi)審工作開展的效果及質(zhì)量也就能夠?qū)崿F(xiàn)一定的提升。

最后，需要將內(nèi)審人員后續(xù)教育工作貫徹落實(shí)。就增值內(nèi)部審計(jì)工作而言，在該工作嚴(yán)格落實(shí)之后，即可獲取順利實(shí)施的保障。需要注意的是，后續(xù)教育內(nèi)容需要明確區(qū)分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、審計(jì)助理人員及機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等各個(gè)層次，結(jié)合各層次需求實(shí)施針對(duì)性教育，提升內(nèi)部審計(jì)人員內(nèi)審工作各項(xiàng)專業(yè)技能。

5 結(jié)語

增值型內(nèi)部審計(jì)這一措施能為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提供有效性、權(quán)威性保障，并推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的提升。因此，需要密切結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，圍繞醫(yī)院價(jià)值增加的目標(biāo)，在管理中風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及咨詢服務(wù)等工作的開展，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺于源頭之處，促使審計(jì)質(zhì)量和水平得到循序漸進(jìn)地提升。同時(shí)，通過優(yōu)化配置資源、健全完善增值型內(nèi)部審計(jì)工作，為醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)提供更好、更健康的發(fā)展保障，從而將醫(yī)院社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益方面的預(yù)期發(fā)展目標(biāo)達(dá)成。