一位協和醫生的三十年“抗艾”路

聶輝

12月1日，艾滋病疫苗設計與開發實驗室的研究員正在進行試驗（@視覺中國 圖）

二十多年來，他接觸過無數艾滋病人，其中不乏重癥患者。他和病人面對面交流，和他們握手，檢查病人的身體。他與艾滋病患者接觸的幾率，是普通人的千百倍。

與那些對艾滋病心生恐懼的想象不同，他并沒有染上艾滋病毒，而且也相信，自己不會感染。這不是一種盲目自信，而是源自他對艾滋病問題的理解。

他是中國，甚至是世界上對艾滋病問題了解最深的那批人中的一個。

他有多重身份，北京協和醫院感染內科主任、國家衛健委艾滋病專家咨詢委員會臨床組副組長，中華醫學會感染性疾病分會候任主任委員兼艾滋病學組組長。熟悉他的病人稱呼他為李太生大夫。

11月4日，李太生穿著深色西裝，系著藍色領帶，左耳朵上戴著無線麥克風出現在騰訊醫學ME大會上。

“談艾滋病色變，尤其是認為艾滋病傳播傳染途徑是和病人一起吃飯、呼吸道傳播等進行傳播，這個是錯誤的。”他說，“真相是，艾滋病只有通過三種途徑傳播：沒有保護的高危性行為、母嬰、血液，除此之外沒有任何其它的途徑。”

這個道理說了很多年了，但仍有很多人不知道，或者不信。

李太生繼續提出人們更為關切的問題：艾滋病能否治愈呢？“回答是Yes。”他說，到目前為止，全球有兩個病人完全治愈。一個是10年前的柏林病人，一個是今年的倫敦病人。當然這兩個病人都是非常特殊的案例，“這種案例是非常難以復制的，但最起碼給予我們攻克艾滋病帶來了新的希望”。

病人去哪兒了？

“真的叫四無人員，不是三無。沒有實驗室、沒有科研經費、沒有病人、沒有學生，什么都沒有。”李太生向本刊記者回憶起1999年回國時的情形。那年，李太生在法國完成博士答辯，帶著幾箱子書、電子儀器和熒光抗體試劑回國了。他滿懷信心準備大干一場，回來后發現自己幾乎什么都做不了。

1981年，美國最早報道第一個艾滋病病例，半年之內病人死亡。1985年6月3日，協和醫院教授王愛霞發現中國首例艾滋病患者。

李太生原本想就讀協和醫院心內科研究生，最終“服從安排”，師從王愛霞，從1987年開始學習艾滋病相關議題。1993年，他被公派到法國巴黎第六大學附屬居里醫學院進修。李太生在法國攻讀臨床和實驗室階段，讀完了博士，成為中國第一批真正系統培養的艾滋病臨床醫生。

“1984年發現這個病毒主要的受體叫CD4，換言之證明了這個病毒破壞人類免疫系統、CD4陽性細胞，是導致艾滋病發病的主要機制。”李太生接受本刊記者采訪時說。

當時，艾滋病的病原已經被找到，第一種治療艾滋病的藥物齊多夫定（疊氮胸苷）也在研發中，但臨床效果仍然不明顯，病人至多能多活半年到一年時間。

因此，艾滋病發現前期，艾滋病在國際上一直被視為不治之癥。從感染病毒到臨床，有6-8年的無癥狀期，發病期后2年病人100%死亡。

李太生在法國做了兩年多醫生，覺得非常沒有成就感，“你看到病人診斷后，半年左右就死一批，接著再來一批”。

這種情況直到1996年，美籍華裔科學家何大一提出“雞尾酒療法”，通過將蛋白酶抑制劑與多種抗病毒的藥物混合使用，以減少單一用藥產生的抗藥性，才有效控制艾滋病。

但這段時期，中國艾滋病感染率持續、快速增長，治療也進展緩慢。

當時，中國國內治療艾滋病的藥多是進口藥，一個月藥費需要一兩萬元，非一般家庭能夠承擔。據李太生回憶，病人剛開始集中出現在農村，患病后，很多家庭沒能力帶患者治病，診斷完之后就帶回家等死。

在法國學了五年多艾滋病治療，李太生接觸的都是艾滋病人，回國后卻發現沒有艾滋病人了。病人不來醫院看病，他與同事就主動出去，到河南、云南、廣西、新疆等地區，尋找感興趣的醫生開展培訓。

但當時有些地方不大愿意接收李太生，他們覺得本地區艾滋病形勢并不嚴重，李太生來了，反而會讓外界認為該地區情況嚴重。

“我們知道該怎么治，但去人家那兒，自己帶著經費，人家都不樂意接待。”李太生回憶，當時自己都差點放棄，“那時候都不知道為什么要做這個事”。

“要花很大力氣協調”

回國后的李太生，曾治療過一名患者，他患有淋巴瘤，同時也是艾滋病感染者。患者雖然被血液科收治，但還是轉到了艾滋病患者病房。

“他要到血液科配完藥后，到我們這里來（治）。”李太生回憶，回國開展艾滋病治療初期，醫生對于艾滋病也存在誤解，甚至不愿收治艾滋病患者。有時遇到艾滋病患者，檢查后發現腹內長了腫瘤或者伴隨其它疾病，李太生還要協調其他科室的醫生護士。

“我又不會做手術，只能求我的外科同事幫忙。”李太生回憶，外科同事也沒拒絕，但是說，外科護士也害怕，得在艾滋病房收治。而且，他還得協調麻醉科等科室。如果期間遇到血管問題，又得去找血管科。“那時候就要花很大力氣協調。”

2003年成為國內抗“艾”的轉折點。時任國務院總理溫家寶提出，中國政府對艾滋病感染者實行“四免一關懷”政策：免費抗病毒治療（ART）、免費自愿咨詢檢測（VCT）、免費母嬰阻斷（PMTCT）、艾滋病遺孤免費就學，同時對艾滋病患者家庭實施關懷救助。

中央政府的政策，一方面給艾滋病患者提供了極大幫助，而且也極大推動了社會對這個議題的關注，尤其是醫療系統，對艾滋病的態度也不斷轉變。“四免一關懷”政策推行之后，需要醫生的參與，各地也開始逐漸組建醫生團隊。

2008年，“十一五”國家重大專項首次資助了重大傳染病防治項目，艾滋病防治赫然在列。此后，各個城市都開始組建艾滋病指定治療的專科醫院，河南、云南等地還組建了村醫隊伍，方便無法進城治療的艾滋病感染者。

中國的艾滋病防治走上了臨床治療和研究的快速路。1990年代，中國政府開始立項進行艾滋病疫苗的研究。2005年，中國第一部《艾滋病診療指南》出臺;2006年，國產抗艾滋病優化方案在臨床推廣;2009年，二線治療方案開始在國內使用;2016年發現即治療的全球策略在全國推廣。

“中國方案”

李太生早期接診的病人只有幾十個，對他們的印象也比較深刻。“有的青年當時以為要死了，治療后活過來了。現在找工作又結婚，又生小孩。還有30多歲的人得了艾滋，就為了來北京最后看一眼天安門，治療后現在也60多歲了，孩子都大學畢業了。”

“（過去）10多年來，中國艾滋病患者的病死率下降了86%，2003年100個艾滋病人一年死亡22.8個，到2014年下降到3.1%，2017年的數字更低。”李太生對本刊記者說，中國在5年前就提出，即使是用免費藥治療的國產方案，也要讓艾滋病病人像高血壓、糖尿病這樣的慢性病人一樣長期存活。

這期間，也經歷了一個漫長過程。

最早，中國艾滋病治療沒有國產藥，進口藥只有兩三種且價格非常昂貴。2001年左右，中國研發出仿制藥，但這些藥物都沒有在中國做過臨床試驗，只能先套用歐美推薦的劑量。

李太生回憶，首批接受中國仿制藥免費治療的艾滋病患者，有四成在服藥一段時間后，出現了惡心、肝功損傷等副作用，一時間謠言四起，人心惶惶。

為搞清楚中國仿制藥究竟效果如何，藥物劑量是否合適，三種搭配方案哪個更好等問題，李太生領銜開展國家“十五”科技攻關課題之一的“中國艾滋病患者的抗病毒治療研究”項目，在河南、北京、云南、廣東等全國13家單位組建研究團隊，開展了中國第一個前瞻性、多中心的艾滋病臨床試驗。

2006年，李太生團隊用科學數據，證實了國產仿制藥與進口藥的安全性和有效性完全一致。結果一出，不僅消除了國際上的質疑，還為政府節約了大筆開銷。在療效與不良反應率與進口藥物相當的情況下，國產藥物一個月治療費用為200元，為進口藥物治療方案的六分之一，做到了“質優、價廉、效優”，艾滋病抗病毒治療從此有了“中國方案”。

藥物研發進行的同時，對于疫苗的研發也一直在進行中。中國疾控中心艾滋病首席專家邵一鳴接受央視采訪時透露，20世紀90年代初，中國政府開始立項進行艾滋病疫苗的研究。而邵一鳴直接參與了中國最早的“新型艾滋病疫苗研究項目”，并組建了中國第一支研究隊伍，這期間，幾經失敗。到現在，中國自主研發、具有完全知識產權的艾滋病疫苗（DNA-rTV，即艾滋病核酸疫苗與復制性載體痘苗疫苗）已經進入到II期臨床試驗階段。

1988年12月1日，北京，世界艾滋病日（@視覺中國 圖）

據全球生物經濟智能引擎火石創造統計，中國是世界上少數的免費提供抗HIV病毒藥物的國家，目前國家免費藥物包含20種HIV藥物中的8種。

中國性病艾滋病預防控制中心發布的數據，截至2018年底，中國估計存活艾滋病感染者約125萬。估計新發感染者每年8萬例左右。全人群感染率約為萬分之九。參照國際標準，與其他國家相比，中國艾滋病疫情處于低流行水平。

“找到病人是最大的挑戰”

2006年之前，中國發現的感染者以血液途徑感染為主，而且晚期病人比較多。很多感染者出現艾滋病非常晚期的癥狀，才到醫院看病，而且輾轉好多醫院才發現病因。李太生自己做過統計，艾滋病患者即使已經有了明顯的癥狀，但到確診之前平均要看三個以上的醫院，四個以上的醫生。

當時，李太生統計了北京市四家定點艾滋病收治醫院，一千多個患者中有10%的病人住院時已經發展到晚期，60%根本來不及使用“雞尾酒療法”，很快就死亡了。

事實上，艾滋病前期檢測非常簡單，主要問題在于社會對艾滋病認識不足。艾滋病患者典型的癥狀有發熱、腹瀉、呼吸困難、體重下降、口腔感染等，一些癥狀看起來也會比較尋常，于是病人常被感染而不自知。“病人不知道我覺得很好理解，畢竟不是醫生，”李太生說，“最關鍵問題是一些醫生也不知道。”

“找到病人是最大的挑戰，是最大的困難。”李太生說，當下對艾滋病的治療，已經相對成熟，關鍵是能盡早確定感染者，也即聯合國艾滋病規劃署制定的三個“90-90-90”目標中的第一個，90%的艾滋病毒感染者能夠被診斷。一旦能夠確診，之后兩個目標：獲得抗逆轉錄病毒療法（ART）治療、接受抗逆轉錄病毒治療者實現病毒持久抑制就相對容易了。

多年過去了，雖然在艾滋病治療上遇到了各種困難，但在李太生看來，進展最緩慢的還是找到感染者，一如他剛從法國回來的狀況。

為了使更多感染者能夠被早發現，中國近年一直在擴大檢測，近5年的檢測人群增加了100%，由1億增長到2億人。

2019年10月11日，國家衛健委等10部門聯合印發了《遏制艾滋病傳播實施方案（2019—2022年）》，其中就提到對艾滋病擴大檢測和治療覆蓋面。在艾滋病疫情重點地區，婦幼保健機構、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院要全部具備艾滋病快速檢測咨詢服務能力。有條件的地區結合本地疫情特點，探索將艾滋病檢測納入基本公共衛生服務、老年人健康體檢和社會體檢機構的個人健康體檢內容，強化感染者隱私保護。

據李太生介紹，目前，對于新報告的艾滋病感染者，疾控中心已經不是主要的發現者。醫院系統報告的艾滋病感染者，占到整個新報告的絕大多數，各級醫療系統成為發現艾滋病感染者的主要途徑。

“我想在艾滋病的管理方面，應該建立艾滋病整治的全新模式，有疾控、傳染病專科醫院、綜合醫院三位一體。”李太生說，要徹底打贏艾滋病這場艱難的阻擊戰，就不能靠某一個機構單打獨斗，既要對艾滋病的傳染性進行防治，又要對有并發癥的病人進行綜合治療。只有這樣，才能讓病人“實現有尊嚴有質量的生活”。