糖尿病腎衰竭患者血液透析過程中的綜合護(hù)理

屈燕京，楊 非

（中日友好醫(yī)院 腎病科血液凈化中心，北京 100029）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一。目前，美國和歐洲許多國家DN 已成為引發(fā)終末期腎功能衰竭 （end-stage renal disease，ESRD）的首要原因，約占ESRD 的25%～42%[1]，2009年～2012年我國2 型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30%～50%，在住院患者中為40%左右[2]。終末期糖尿病腎病主要的替代療法是血液透析，然而糖尿病患者進(jìn)行血液透析時(shí)通常由于胰島素分解代謝、 食量攝取吸收減少、透析液成分等易發(fā)生低血糖，發(fā)生率為20%[3]。因此，透析中識(shí)別和預(yù)防低血糖的發(fā)生十分重要。本文通過收集剛進(jìn)入透析的由糖尿病導(dǎo)致的終末期腎病患者透析過程中低血糖發(fā)生情況及血糖變化規(guī)律，分析發(fā)生低血糖的原因，制定個(gè)體化的綜合護(hù)理方案，最終降低了該組患者透析過程中低血糖發(fā)生次數(shù)，保證透析順利進(jìn)行且增加患者滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2018年1月～6月我院進(jìn)入維持性血液透析的28例糖尿病透析患者，其中男17例、女11例；年齡35～70 歲，平均43 歲。所有患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因?qū)е履I臟損害患者，排除糖尿病急性并發(fā)癥期和嚴(yán)重糖尿病足等肢體病變急性期。所有患者均知情同意參與研究。

2 方法

2.1 資料收集

收集患者進(jìn)入透析2 周內(nèi)每日血糖變化數(shù)據(jù)，包括透析日和非透析日。監(jiān)測(cè)血糖：（1）透析日：記錄透析前一餐飲食內(nèi)容及常規(guī)注射胰島素量及注射后血糖情況；（2）非透析日：記錄同時(shí)間段內(nèi)患者正常用餐內(nèi)容及常規(guī)胰島素用量及血糖變化；于進(jìn)餐0h、1h、2h、3h、4h 及5h（透析后1h）測(cè)末梢血FBG，同時(shí)詢問并記錄患者透析中低血糖癥狀，包括：饑餓、出汗、無力、心悸，惡心、頭暈、視力模糊、煩躁、震顫或意識(shí)喪失等。以血糖≤3.9mmol/L 或出現(xiàn)明確低血糖癥狀為判定低血糖標(biāo)準(zhǔn)[4]。給予常規(guī)護(hù)理措施并持續(xù)觀察改進(jìn)。

2.2 護(hù)理干預(yù)

（1）協(xié)同醫(yī)生根據(jù)患者情況減少透析當(dāng)日胰島素注射量，更改胰島素劑型，如該患者改長(zhǎng)效胰島素為短效胰島素，注射用量減少，如當(dāng)日進(jìn)食少時(shí)可停用透前餐前胰島素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。（2）飲食護(hù)理：宣教患者飲食管理的重要性，透析前飲食應(yīng)定時(shí)定量，發(fā)現(xiàn)患者于透析前2.5～3.5h 下降明顯，指導(dǎo)患者透析前2～3h 進(jìn)食，經(jīng)對(duì)比血糖值發(fā)現(xiàn)進(jìn)食含糖量較高的點(diǎn)心起效慢，而且往往會(huì)引起透析后血糖升高，用冰糖補(bǔ)充糖分起效快，且對(duì)其后血糖影響不大。同時(shí)提高蛋白質(zhì)攝入。（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起重視，醫(yī)生針對(duì)透析的糖尿病患者胰島素的使用情況應(yīng)格外重視，適當(dāng)調(diào)整胰島素的劑型和用量，既能預(yù)防透析中低血糖發(fā)生又能有效控制血糖、預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥。護(hù)理人員加強(qiáng)透析中觀察與巡視，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖早期征兆，如嚴(yán)重者可輸注50%葡萄糖，減慢流量。（4）教育患者重視低血糖并知曉低血糖危害及如何預(yù)防。隨身攜帶糖塊或點(diǎn)心等，幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣，透析日進(jìn)食內(nèi)容相對(duì)固定且按時(shí)測(cè)量和正確注射胰島素。

3 結(jié)果

本組患者在觀察期的2 周內(nèi)，20例患者透析6 次/人，8例患者透析5 次/人，平均每人發(fā)生透析中低血壓2.3次。低血糖癥狀輕重不等，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失。按新的飲食及胰島素注射方案后透析過程未發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，部分患者出現(xiàn)饑餓、出汗、頭暈等輕微癥狀后調(diào)整餐中進(jìn)食內(nèi)容后好轉(zhuǎn)，所有患者順利進(jìn)入常規(guī)血透，干預(yù)前后變化見表1。本組患者依從性提高，透析當(dāng)日能定時(shí)、定量進(jìn)食早餐，按要求注射胰島素，按時(shí)間定期監(jiān)測(cè)血糖，包括透析前后和透析過程中。患者掌握透析的相關(guān)知識(shí)，了解低血糖的早期癥狀和危害，以及早期低血糖時(shí)自我急救方式。對(duì)于該護(hù)理措施要長(zhǎng)期實(shí)施，保證對(duì)護(hù)士的護(hù)理工作給予肯定，增加患者滿意度。

4 討論

患者發(fā)生低血糖原因：（1）腎功能衰竭，腎臟對(duì)胰島素滅活和排泄減少導(dǎo)致胰島素蓄積，也有相關(guān)報(bào)道透析后胰島素受體活性增強(qiáng)，糖尿病透析患者發(fā)生低血糖傾向更高；（2）透析過程葡萄糖丟失，而胰島素為大分子物質(zhì)不能被血液透析清除；（3）使用無糖透析液透析，據(jù)多項(xiàng)研究結(jié)果也表明無糖透析液治療每小時(shí)丟失葡萄糖5.5g 易引起低血糖[5，6]；（4）醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者透析中用餐及進(jìn)食情況關(guān)注不夠，對(duì)透前胰島素注射量是否有所減意見和關(guān)注不夠，容易因忽視而巡視觀察不夠；（5）患者低血糖相關(guān)知識(shí)掌握不足。

表1 干預(yù)前和干預(yù)后2 周患者發(fā)生低血糖人次比較

透析過程中低血糖而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一，DN 透析時(shí)并發(fā)癥和病死率是非糖尿病患者的2 倍，其危險(xiǎn)因素之一就是透析過程中血糖波動(dòng)[7]。觀察到本組患者在透析治療前2h 內(nèi)血糖下降速度較快，與相關(guān)研究報(bào)道一致[8]。其中無癥狀低血糖多發(fā)生，不及時(shí)糾正也可引起血壓降低，原因是低血糖導(dǎo)致對(duì)低血壓的壓力反射和交感神經(jīng)減弱，心臟迷走神經(jīng)反射降低，使低血壓反應(yīng)加重，病死率增加[6]。

多篇文獻(xiàn)報(bào)道提到用含糖透析液替代無糖透析液，能有效減少患者低血糖發(fā)生的次數(shù)和頻率，支持者認(rèn)為使用接近生理血糖濃度（5.5mmol/L）的透析液預(yù)防低血糖效果最好[5]，但含糖透析液儲(chǔ)存困難，易被污染，瞬時(shí)即配和低溫配液在透析中心可操作性受限，且本透析中心常規(guī)透析患者較多，個(gè)性化透析液準(zhǔn)備困難，容易出現(xiàn)用錯(cuò)現(xiàn)象，故不采取。研究表明,透析前減少胰島素用量或調(diào)整各種胰島素的比例能減少低血糖的發(fā)生。也有研究發(fā)現(xiàn)甘精胰島素使透析期間血糖下降慢，不易發(fā)生低血糖[9]。透析過程中進(jìn)食能預(yù)防低血糖發(fā)生，本組患者也如此，且提倡透析2h內(nèi)進(jìn)食為佳[10]，但也有學(xué)者認(rèn)為透析間進(jìn)食可誘導(dǎo)胰島素釋放增加，伴隨葡萄糖分子隨透析膜濾出，反而引起低血糖。營(yíng)養(yǎng)不良也是透析中低血糖的危險(xiǎn)因素之一，與機(jī)體糖原儲(chǔ)備不足有關(guān)。糖尿病伴透析患者長(zhǎng)期飲食控制，易至營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。因此加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可預(yù)防透析間期低血糖發(fā)生。