一過性CA-199大于1000的良性梗阻性黃疸1例

張靜怡，劉 瑜，崔慧娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)脾胃病科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，62 歲。2019年4月21日無明顯誘因出現(xiàn)右上腹絞痛，間斷發(fā)作，向右肩部放射，未予重視。3d 后疼痛加重，伴皮膚、鞏膜黃染，小便色黃混濁，自覺發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，于我院行腹部CT 提示：“膽總管末端結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊泥沙結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%；C 反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein ，CRP）179.10mg/L；肝 功 能 指 標(biāo)： 總 膽 紅 素 234.02μmol/L，直 接 膽 紅 素133.76μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶255IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶125IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶598IU/L，堿性磷酸酶519IU/L，血清總膽汁酸148.5μmol/L；腫瘤標(biāo)記物：糖類抗原-199 （carbohydrate antigen-199，CA-199）＞1000U/ml，CA125 43.47U/ml。診斷為“急性膽管炎、梗阻性黃疸”。2019年4月26日行經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺置管引流術(shù)，并予對癥抗感染、保肝、抑酸、營養(yǎng)支持治療。期間為進(jìn)一步明確梗阻原因行PET-CT檢查（圖1見插二）提示：“1.肝左葉2 處低密度灶，邊緣局部放射性攝取增加，中心放射性攝取減低，SUVmax：3.1 及3.0，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。2.膽囊體積小，膽囊壁稍增厚，葡萄糖代謝增加，考慮慢性炎癥改變可能。”腹部增強(qiáng)CT（圖2見插二）提示：“膽總管壁輕度增厚，并見強(qiáng)化；肝左葉低強(qiáng)化灶炎性假瘤可能”。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）（圖3見插二）提示：“膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張”。治療10d 后患者黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱等不適。復(fù)查肝功能指標(biāo)：總膽紅素21.08μmol/L，直接膽紅素18.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶101IU/L，堿 性 磷 酸 酶116IU/L； 腫 瘤 標(biāo) 記 物：CA-199 273.90U/ml，CA125 40.56U/ml。2019年5月20日行膽總管取石+膽囊切除+肝左葉活檢術(shù)。病理示：肝組織匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，膽小管及纖維組織增生，其中一個匯管區(qū)膿腫形成，周邊見肉芽組織，肝細(xì)胞中度淤膽，局灶肝內(nèi)膽管上皮不典型增生。慢性膽囊炎，膽囊腺肌癥；膽囊結(jié)石。

討論CA-199 是一種腫瘤相關(guān)糖類抗原，成人體內(nèi)主要由膽囊、肝及腸道組織微量產(chǎn)生，主要用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷，尤其對于膽胰惡性疾病的診斷具有較高的價(jià)值[1]。當(dāng)使用100 U/ml 為臨界值時(shí)，診斷胰腺癌的特異性可達(dá)95%或更高[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，膽管炎伴膽結(jié)石的患者CA-199＞1000 U/ml 的案例[3]，但隨著炎癥的消退該類患者CA-199 水平亦逐漸趨向正常化，并且膽總管結(jié)石的數(shù)量和大小與CA-199 的水平無關(guān)[4]。

梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)或肝外膽管部分或完全阻塞，使膽汁排出受阻，導(dǎo)致膽汁淤積、膽紅素反流入血引起的，病因有惡性腫瘤、膽道結(jié)石、膽管炎、膽道蛔蟲等。對于梗阻性黃疸的準(zhǔn)確定位和定性，B 超、CT、MRI/MRCP 均有很高的定位準(zhǔn)確率，但定性診斷率偏低。PET-CT 則擁有較高的定位和定性準(zhǔn)確率，但特異性較差[5]。房龍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，膽管良性梗阻和惡性梗阻患者血清CA-199 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清CA-199≥150 U/ml 時(shí)對膽管梗阻定性診斷的預(yù)測意義更大。因此，CA-199 水平并不能作為梗阻性黃疸的良惡性鑒別指標(biāo)，還需要聯(lián)合影像學(xué)檢查。此外，動態(tài)觀察其水平變化在鑒別良惡性梗阻性黃疸方面具有重要的意義。

本例患者發(fā)病時(shí)查血清CA-199＞1000U/ml，血常規(guī)、CRP 提示存在炎癥表現(xiàn)，2 次腹部CT 提示存在膽管炎、膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，給予膽汁引流、抗感染、保肝治療后CA-199 水平明顯下降。結(jié)合患者病理結(jié)果，PET-CT、腹部增強(qiáng)CT 及CA-199 水平動態(tài)變化，考慮該患者CA-199＞1000U/ml 為良性梗阻性黃疸導(dǎo)致的可能性大。

圖1 全身PET-CT圖，見肝左葉低密度灶，建議增強(qiáng)掃描。

圖2 腹部增強(qiáng)CT，可見到肝左葉低強(qiáng)化灶，考慮炎性假瘤。

圖3 MRCP，可見到肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石。