妊娠期糖尿病一日門診管理模式的療效評價研究

吳岐珍，楊得花，李 璐，楊 琳，周 敏，靳蕊蕊，王文玲，許曉英

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指孕產婦在妊娠期出現或首次發現的不同程度的糖代謝異常。近年來，隨著國民生活水平的提高、生活方式的改變，我國GDM的發病率呈逐年上升趨勢，發病率超過10%[1]。妊娠期糖尿病可增加剖宮產、肩難產、妊娠期高血壓、羊水過多、感染以及母親遠期2型糖尿病、心血管系統疾病的發生，對于子代，可引起巨大兒、產傷、先天畸形、新生兒低血糖、紅細胞增多癥及高膽紅素血癥的發生。對該病及時采取有效的治療，控制患者血糖水平，可減少母兒不良妊娠結局的發生[2]。糖尿病一日門診作為一種新型的管理模式，逐步在全國多家醫院推廣，甘肅省婦幼保健院在我省率先進行該模式的嘗試，且取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取于2018年1月—12月在甘肅省婦幼保健院產科門診確診的GDM孕婦315例。納入標準：（1）年齡20～40歲；（2）初產婦；（3）單胎妊娠；（4）自然受孕；（5）孕 24～28 周；（6）初中以上文化程度，能與醫護人員有效溝通，愿意配合接受指導。排除標準：（1）孕前患有糖尿病、甲亢等內分泌疾病；（2）已發生糖尿病嚴重并發癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、酮癥酸中毒等；（3）患有高血壓、心臟病、肝病、腎病等內科疾病；（4）患有前置胎盤、先兆流產、先兆早產、中度以上貧血等不宜運動的產科疾病。將其按照是否自愿接受糖尿病一日門診干預分成研究組（183例）和對照組（132例）。研究組采用糖尿病一日門診管理干預，對照組采用傳統營養門診咨詢干預。該研究獲我院倫理委員會批準，所有研究對象知情并同意。

1.2 診斷標準

診斷標準以謝幸、茍文麗主編的由人民衛生出版社出版的第8版《婦產科學》為準。75 g OGTT的診斷標準：空腹及服糖后1、2個小時的血糖值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點的血糖值達到或超過上述標準即診斷GDM。早產指的是妊娠滿28周至不足37周間分娩者。羊水過多指的是妊娠期間羊水量超過2 000 ml。B超診斷標準：羊水最大暗區垂直深度≥8 cm，羊水指數≥25 cm。以人民衛生出版社出版的第8版《兒科學》為標準，新生兒正常出生體重為2 500～4 000 g，新生兒出生體重≥4 000 g為巨大兒，＜2 500 g為低出生體重兒。

1.3 方法

1.3.1 干預方法 對照組：在圍產營養門診，常規接受糖尿病醫學營養咨詢。研究組：在圍產醫學中心，由糖尿病專科護士對患者進行問卷式調查及體重、身高的測量，內容包括：年齡、身高、孕前體重、孕周、孕期增重、生活方式、運動方式、基礎疾病、孕產史、家族史及基礎血糖值等。醫生根據孕婦的各項基礎指標、生活方式、運動方式及血糖監測情況，制訂個體化的醫學營養處方。處方包括：計算每日總能量；確定三大產熱營養素攝入量；餐次及量的分配。患者在一日門診進行全天實地糖尿病醫學營養治療及運動治療，內容包括：示范餐（早餐、早加餐、中餐、中加餐、晚餐、晚加餐）、示范運動（有氧運動及耐力訓練）、手把手的血糖監測。在全天的一日門診活動中，穿插進行糖尿病健康教育，內容包括：什么是妊娠期糖尿病？診斷標準是什么？為什么孕期易患此病？該病對母兒的近遠期影響？如何進行產后隨訪？血糖儀及胰島素怎樣正確使用？運動治療是什么以及如何進行？什么是食物交換份？什么是GI指數？如何利用它們降低血糖？怎樣寫膳食日記？低血糖的癥狀、預防及處理。根據患者提供的膳食日記、血糖監測情況以及體重變化，及時調整治療方案，具體流程見表1。

表1 具體流程

1.3.2 觀察指標 對兩組患者的一般資料、妊娠期糖尿病知識知曉率、妊娠結局進行比較。一般資料通過患者在專科護士指導下填寫《妊娠期糖尿病入科調查表》獲得，妊娠期糖尿病知識知曉率相關資料通過專科護士追蹤回訪獲得，妊娠結局資料由醫生通過調取門診、住院電子病歷獲得。

1.3.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 18.0統計軟件進行處理，計數資料用[n（%）]表示，使用 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，P＜0.05視為差異具有統計學意義。

1.3.4 質量控制 為保證研究的準確性，資料收集由專人統一進行，且妥善保管。數據錄入采用雙盲法，盡可能避免統計誤差。

2 結果

2.1 一般情況

研究組與對照組在年齡、孕前體重指數、糖尿病家族史、學歷方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患者基本特征均衡性較好，具有可比性。見表2。

表2 兩組一般情況的比較

2.2 妊娠期糖尿病知識知曉率

研究組與對照組通過不同的干預管理后，研究組對妊娠期糖尿病相關知識的妊娠期糖尿病的危害、食物交換份、GI指數、自我血糖監測及運動治療的知曉率均高于對照組，且差異均具有統計學意義（P＜0.005）。見表 3。

表3 兩組妊娠期糖尿病知識知曉率的比較[n（%）]

2.3 妊娠結局

追蹤兩組患者的妊娠結局，發現研究組的剖宮產率（27.87%）低于對照組（39.39%），差異具有統計學意義（χ2=4.11，P＜0.05）；研究組的妊高癥發病率（3.28%）低于對照組（9.85%），差異具有統計學意義（χ2=4.75，P＜0.05）；研究組的羊水過多發病率（2.73%）低于對照組（9.09%），差異具有統計學意義（χ2=4.89，P＜0.05）；研究組的巨大兒發病率（5.46%）低于對照組（12.88%），差異具有統計學意義（χ2=4.48，P＜0.05）；研究組的胎膜早破發病率（10.38%）低于對照組（19.70%），差異具有統計學意義（χ2=4.70，P＜0.05）；研究組的早產發病率（4.37%）低于對照組（11.36%），差異具有統計學意義（χ2=4.55，P＜0.05）；研究組與對照組的胰島素使用率比較，無統計學差異（χ2=0.44，P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病的危害

自20世紀初，國外學者便開始關注妊娠期高血糖對母兒的不良影響，近年來，國內越來越多的學者也開始重視高血糖對妊娠結局的不良影響。FIGO在2015年的建議中明確指出：高血糖是女性妊娠期最常見的健康問題[3]。隨著高血糖與不良妊娠結局（HAPO）研究的不斷進展，越來越多的證據顯示：妊娠期高血糖不僅可增加近期母兒并發癥的發生，例如：早產、流產、妊高癥、羊水過多、感染、難產、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖等，宮內高糖環境還可以導致子代發生肥胖、2型糖尿病及代謝綜合征的風險增加。同時，如果生活方式不加以改變，妊娠期糖尿病孕婦將來患2型糖尿病的風險也將增加[4-6]。2000—2006年的HAPO研究表明：輕度的宮內高血糖即可導致不良妊娠結局的發生，并且這些不良妊娠結局的風險隨妊娠期母體血糖水平的升高而增加，沒有明顯的風險閾值[7]。

表4 兩組妊娠結局的比較[n（%）]

隨著生活水平的不斷提高，我國已成為糖尿病第一大國，據最新的《中國成人糖尿病流行與控制現狀》調查研究顯示，中國18歲及以上成人糖尿病患病率高達11.6%，糖尿病前期的患病率更是達到了50.1%。這意味著每10位中國成年人中就有6位血糖不正常。按照這一比例，我國糖尿病患者人數已達1.14億人，糖尿病前期人數接近5億人。糖尿病已經成為我國最為重要和棘手的公共衛生問題之一[8]。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計，2005—2015年，中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達5 577億美元，其中80%用于并發癥治療，糖尿病已成為影響我國人民健康及經濟發展的重要問題。循證醫學研究表明：及時控制妊娠期高血糖可有效預防母兒近、遠期并發癥的發生，對改善母兒日后生活質量具有重要意義[9]。因此，在我國糖尿病爆發式增長的背景之下，研究及制訂一套科學有效的妊娠期糖尿病管理模式具有重要意義。

3.2 一日門診的管理模式

糖尿病治療分為“五駕馬車”（醫學營養治療、運動治療、胰島素治療、血糖監測以及糖尿病健康教育），五者同樣重要，缺一不可。生活方式干預包括醫學營養治療和運動治療。FIGO 2015年指南和我國2014年指南均強調，二者是治療管理妊娠期糖尿病的首要方式[3，10]。在妊娠期糖尿病的治療中，既要良好地控制血糖，又要保證母兒妊娠期間的能量需求以及膳食平衡，保證胎兒正常生長發育。過去傳統的治療方式普遍采用營養門診咨詢、集中宣教的模式，存在許多不足之處。這種模式受時間、患者理解力的限制，常流于形式，缺乏可操作性，孕婦難以將掌握的知識落實到實際行動上，從而降低治療的依從性[11]。糖尿病一日門診通過糖尿病示范餐、示范運動恰恰可以彌補這些不足，提高了患者的參與性及依從性，從而達到控制血糖、降低不良妊娠結局的目的。

妊娠期糖尿病一日門診是將糖尿病治療“五駕馬車”中的內容通過醫生、護士、患者共同參與，并面對面實地操作的方法傳授給患者，使患者親身體驗孕期全天能量的需求量、膳食的合理搭配、食物交換份的使用、血糖監測的方法和餐后適宜的運動形式及運動強度的把握。同時將當日所學的理論知識運用到后期的妊娠生活中。本研究發現，與傳統管理模式相對比，通過妊娠期糖尿病一日門診管理的患者，妊娠期糖尿病知識知曉率明顯提高（P＜0.05），剖宮產率下降（P＜0.05），妊高癥、羊水過多、巨大兒、胎膜早破及早產并發癥的發生率下降（P＜0.05）。這一結果與之前的研究結果相一致[12-14]。兩種管理模式下，胰島素的使用率沒有明顯差異（P＞0.05），分析原因認為：糖尿病專科門診醫生在使用胰島素治療方面往往較為謹慎，一定是在反復的醫學營養治療基礎之上，而血糖控制不良時進行。

妊娠期糖尿病一日門診作為一種新型的糖尿病管理模式，在改善患者依從性、提高治療效果、改善不良妊娠結局方面具有重要意義，值得進一步推廣。我院在妊娠期糖尿病一日門診的基礎之上，建立了“糖媽媽”微信群，及時解答患者的相關問題，以鞏固治療效果。在今后的工作中，還應繼續研究探索，不斷完善管理模式，提高管理效果，以達到降低母兒并發癥的目的。