職業倫理視域下護理碩士研究生倫理素養的質性研究

楊美芳 ，李雨昕 ，陳 麗 ，趙 健

（1.西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000）

在醫療行業職業化時代背景下，護士作為醫患關系中的主體，是關懷照顧的實踐者也是道德的行動者，其職業倫理素養直接影響醫療滿意效果。護理職業倫理素養是護士從事護理活動必須具備的基本條件，是護士必須具備的重要品質[1]。護理碩士研究生作為未來學科建設發展的后備力量，其倫理素養水平直接關乎學科發展的未來。由此，護理碩士教育中融入職業倫理的認知導向和理念，開展教育改革，成為院校培育亟待解決的關鍵問題，更是提升護理學科水平的重要途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，于2018年5月至7月抽取川渝兩地4所高校2015級至2017級在讀護理碩士研究生14名為研究對象，樣本量以受訪者的資料達到飽和，不再有新的信息出現為準[2]。納入標準為國家統一招生的全日制碩士研究生，排除定向和在職研究生。其中男2名，女12名；年齡23～28歲；一年級5名，二年級5名，三年級4名，具體見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 研究方法

本研究通過半結構式訪談、面對面、個體化深入訪談收集資料[3]，結合文獻制訂初期訪談提綱，征求相關專家意見，修訂后對兩名護理碩士研究生進行初步訪談，根據預訪談結果對訪談提綱再次進行修改。訪談前事先說明研究目的、意義、所需時間，就錄音、記錄問題征得其同意并簽署知情同意書。為保護個人隱私，研究結果采用匿名方式，姓名以編號代替。研究者對研究對象進行個體化訪談，訪談提綱包括5個問題：（1）請談談您對護理職業的認識和感受；（2）您認為就職過程中用人單位看重的品質有哪些；（3）請您談談理想的職業環境、氛圍、期望；（4）您對職業道德的理解；（5）護理工作中最重要的職業素養是什么。訪談時間為30～50分鐘，以受訪者談完自己的想法，沒有新信息出現為原則。

1.3 資料分析方法

每次訪談結束后，研究者在24小時內將錄音資料轉錄成文字，并對其進行整理、分析和歸納。采用定性訪談資料常用的分析方法 Colaizzi七步分析法[4]：（1）仔細閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的觀點進行編碼；（4）匯集編碼后的觀點；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似觀點；（7）返回參與者處求證。

本研究采用QSR Nvivo9.2質性分析軟件對訪談資料進行整理分析。每次訪談結束后，研究者在24小時內及時將錄音資料轉錄成文字，并對其進行整理、分析和歸納。再運用QSR Nvivo9.2質性分析軟件將文字資料進行編碼，其編碼主要分為兩種：自由節點和樹狀節點。編碼時，如果一段文字涵蓋幾個節點，則應在不同節點下分別標記，如果不能確定節點屬于哪個樹狀節點，則暫時標記為自由節點。樹狀節點又分為父節點和子節點，即主題節點與層次節點。比如，本研究中“職業價值觀”主題節點，包含3個層次節點職業態度、職業理想、職業責任。

本研究的編碼按照開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼的順序進行[5]。開放式編碼屬于形成意義階段，即第一個階段。此階段共得到6個主題，22個開放式編碼。編碼的第二個階段是軸心式編碼，即形成概念詞階段，對6個主題進一步歸納、概括，根據節點內容對節點的名稱進行修改、整合，形成4個主題，即職業的認識、職業道德的理解、職業素質的需求和實踐行為。接著進入編碼的最后一個階段——選擇式編碼，即核心類別的形成階段。從上述編碼中篩選更具概括性和解釋性的主題，對樹狀節點的邏輯性進行深入研討，并對部分子節點的位置進行調整。最后，得出三大主題：職業價值觀、職業倫理認知、職業行為。其中職業價值觀包括職業態度、職業理想、職業期望3個核心內容，編碼數目為48；職業倫理認知包括職業道德與職業責任兩個核心內容，編碼數目為30；職業行為包括道德義務、環境因素、倫理決策3個核心內容，編碼數目為34。

2 結果

經過對節點的篩選，最終構建了3個樹狀節點、8個子節點，節點層次及材料信息具體見表2。

2.1 主題1：職業價值觀

表2 節點層次與材料信息

2.1.1 職業態度 訪談中12名護理研究生表示應該把護理工作當成一份職業來做，態度積極，認為獲得認可很重要。代表性的觀點有“護理職業需要被認可，我覺得我們可以做得更好，一份好的工作需要積極的態度、良好的心態，需要完善自我。”“希望有一天護理能夠與醫療一樣受到重視，我想培養護理研究生的意義就在于此吧。”“護理作為一門職業，需要更多的人參與進來，需要培養更多的護理專家或者臨床實踐人才，真正為患者減輕痛苦，這才是一份職業的殊榮。”訪談者中有兩名研究生對護理職業呈現擔憂的狀態，受訪者談到醫療環境不理想，擔心護理研究生在臨床工作中不被認可，培養不到位，無法充分體現價值。代表性觀點有“很多時候自己已經做得很好了，可還是有很多患者不理解你，總覺得他們的疾病治好了都是醫生的功勞。”“以前在臨床實習的時候，有患者得知我是護理研究生的時候顯得非常驚訝，希望護理給大家的印象不再只是打針發藥，與健康相關的宣教、高級技術都是護理的范疇。”“聽學姐說，畢業后還是在科室倒班，也沒有特別的培養，反正有時候覺得研究生、本科生都一樣。”

2.1.2 職業理想 護理碩士研究生在談論到對護理職業的看法時，大部分訪談者對護理行業充滿熱愛與信心，代表性觀點有“護理專業以后一定會越來越好。”“我熱愛護理專業，選擇讀研就是希望進一步了解自己的專業，找到適合自己的研究領域，發揮特長。”“雖然我國高等護理教育起步晚，但是我們發展快，也希望自己作為護理人員中的一分子，可以為護理專業的發展起到一點作用，我就滿足了。”“希望學以致用，運用所學知識為護理學科發展做點貢獻，希望有一天護理行業能夠被大家真正認可，那樣我們護理人就有成就感、價值感了。”

2.1.3 職業期望 訪談者在談及未來就業選擇時，大多數研究生表示將來會去臨床發展，并且將職業道德、個人修養列為職業發展中最重要的因素。代表性觀點有“我覺得臨床發展快，需要的人才多，機遇大，以后可以成為護理專家或者護士長。”“高校對教師要求比較高，碩士畢業后進高校有困難，所以我會選擇臨床，專心做好一個領域的研究。”“我覺得無論用人單位還是個人，最基本最重要的就是擁有良好的職業道德。”“我認為的未來職業發展涉及各個方面，比如個人的修養、職業道德、綜合素質。”“無論去學校還是臨床，想要擁有長遠的發展，個人品質是第一位。”

2.2 主題2：職業倫理認知

2.2.1 職業道德 由于倫理特有的抽象性與專業特性，此次訪談對象中絕大多數表示職業倫理素養太抽象，與之相接近的職業道德更易于理解，且大多數學生表示護士大多職業道德良好，具有慎獨精神，代表性觀點有“我覺得護士道德修養挺好的，一直都是患者至上，以患者為中心。”“護理這個行業是最聽話，也是最較真的行業。帶我的護士老師都非常負責，對自己和學生都嚴格要求。”通過此次訪談，也對護理碩士研究生產生了非常大的影響，開始深刻反思與考慮職業素養、職業道德的相關問題，代表性觀點有“以前都只是考慮學好專業技能，關于職業倫理方面也沒有過多思考，但是真正思考起來覺得這是醫護人員最重要的職業精神。”“我不能很好地解釋什么是職業倫理素養，但是我覺得護理工作中重要的職業素養是慎獨精神。”“無論時代如何變遷，科技怎樣發展，護理工作最重要的還是愛心。”“我覺得職業素養就是干好本職工作，因為選擇了這個行業，我們要對自己的工作負責。”“在時代發展的今天，各行各業都在強調職業道德，我們作為護理碩士研究生，更應該注重道德修養，畢竟護理未來的發展與高學歷人才緊密相關。”“職業倫理就是在工作中體現的道德水平，抽象的事物需要具體化，所以，重點還是要以多元化的方式與途徑傳遞給大家，與時俱進。”

2.2.2 職業責任 根據訪談資料發現，護理碩士研究生對倫理與工作的關系都有較理性的認識，一部分學生認為工作主要就是承擔責任，表達較為消極，代表性觀點有“我覺得護理的風險挺大的，壓力挺多的，從三查八對到患者的生活照料，我們都參與其中，時刻都打起精神，害怕出錯。”“記得實習的時候，我把兩名患者的藥交叉發放了，雖然是同一種藥，服用后不會造成傷害，但是我內心很不安，擔心會被追究責任，現在的醫患關系真的太不好了。”一部分學生則認為不能過多地量化責任，認為應該勇于承擔時代使命，代表性觀點有“其實有時我還是覺得患者挺需要我們的，只要我們可以提供好的服務質量，多一些關懷，多一些理解，會獲得認可的。”“護士進行護理活動，不僅要靠專業知識和技能，更多的是具備道德修養內涵，遇到事情積極解決，不要老想著逃避責任。”“每一行都有風險，如果把工作只是看成一種謀生手段，那肯定會一直糾結自己可能承擔的責任，那樣肯定沒有辦法做好工作，還是得把自己的專業當成熱愛的職業，才有更多的收獲。”另一部分學生則談到在臨床實踐中的體會，認為倫理素養對實踐指導非常重要，對職業責任感有促進作用，只是沒有明確表達，代表性觀點有“在臨床實習階段，我覺得實際上我們遇到了很多倫理決策的問題，比如，某患者生病后，情緒很暴躁，常常拿實習生當出氣筒。很多時候，我都不想再為患者護理了，可是職業使命感還是讓我一絲不茍地去護理。其實，這應該算倫理抉擇吧。我們每天都面臨抉擇，但是我們卻不自知。現在回想起來，這是倫理的困境，可當時完全忘記了如何進行倫理抉擇，全憑自己的主觀態度。”

2.3 主題3：職業行為

2.3.1 環境因素 部分訪談者談到職業行為相關影響因素時，表示工作的環境以及單位的重視程度很重要，尤其是針對職業發展的培訓和培養計劃很重要，代表性觀點有“我會選擇注重文化內涵建設的醫院，因為領導重視了，醫院的理念就會更加人性化，那樣工作的時候就輕松了，效率提高，自己也成長得快。”“最重要的還是醫院有自己的培養計劃，在職業發展、職業倫理道德方面能夠重視。”“和職業成長過程中點點滴滴的道德植入教育有關，職業道德短期培訓是不夠的。”“我覺得學校和醫院都可以，關鍵在于都要有好的培養計劃，聽學姐說有的單位入職后就是工作，自己的職業規劃什么都打亂了，我不喜歡那樣的感覺，我也不會選擇那樣的單位。”

2.3.2 道德義務 談到對患者態度的時候，學生表示救死扶傷是義務，選擇醫學行業意味著道德的需要，代表性觀點有“總覺得患者是弱勢群體，總想去幫助他們。”“醫學行業不同于其他行業，我們的對象是活生生的人，所以在心理上就多了一份敬畏。”另外一些學生表示，對患者態度問題，很大程度與他們所收到的信息相關，代表性觀點有“上課的時候，教師給我們分析倫理例子，我就想一定要避免出現差錯。”“以前我的帶教老師對患者就很好，做護理操作的時候都特別輕柔，盡量讓患者感覺舒適，這就是愛傷觀念吧。”“有一次我深夜12點給導師發郵件，第二天打開郵箱看到回復郵件的時間是凌晨兩點，認真核對我的文章，還做了很多批注，看到老師這么嚴謹，就覺得自己應該更加努力學習，向老師看齊，才能不辜負老師的期望。”“每次看護理前輩的事跡，我都熱血沸騰，備受鼓舞。”

2.3.3 倫理決策 在談及職業行為選擇時，很多學生表示擔憂，認為護理倫理決策能力沒有得到很好的培養，需要從各個方面加強，才能達到研究生教育的期望。一方面認為應該加大教師的培養力度，代表性觀點有“護理倫理學本科的時候學習過，但都是比較寬泛的講解，跟著教師有感性的表面認識。”“希望有指導性較強的教材提供借鑒，普通教材無法滿足需求。”“我們希望臨床經驗豐富的老師與倫理學知識扎實的老師一起合作，這樣讓我們對案例的把控分析會更加深刻。對于臨床倫理事件的抉擇，不再只是感性，而是更加理性地對待。”“研究生應該與本科生大有不同，尤其是知識的涉獵方面，應更加廣泛。”“我認為研究生應該更注重知識的系統化、框架化，人性的探索也要更多一些，比如，在研究生課程設置上，就應該增設‘臨床倫理困境探討’，不僅僅涉及護理，還要涉及醫療，這樣，我們在理論充實的基礎上，才有可能將實踐與之相融合，從而理論聯系實踐。”“教學方法也需要改進，不需要單一的教學模式，需要更多的形式。”

3 討論

3.1 重視頂層設計，加強職業倫理素養的培養

護理研究生教育的目的是為各領域輸送較高層次人才，碩士研究生作為護理學科建設與發展的后備力量，其倫理素質直接關乎領域未來的發展，職業倫理素養的培育尤為重要，我們需要不斷加強相關教育，滿足人才培養需求。這與王博等[6]的研究一致，認為教師講授及環境是影響護生職業倫理素養的重要因素。目前，護理碩士在臨床工作中的數量逐年增加，屬于高層次護理人才，也是醫院重點培養對象，扮演著推動學科發展、護理科研主力軍的角色。但是關于個人職業倫理素養的培養卻鮮有專門提及，究其原因，在于職業倫理素養的重要性與抽象性，加之素養的評價方式不盡完善，針對性考核辦法缺失。護理學屬于應用性學科，將護理理論知識應用于臨床實踐，解決臨床護理問題，能夠促進學科進步。科學是學科進步的基礎，而人文則為學科指引方向，我們在發展的過程中不能避重就輕，二者缺一不可。醫學倫理素養的養成和維持是一個長期的過程，應該貫穿于醫學生整個學習生涯，讓醫學倫理素養以潤物細無聲的方式沁入學生心扉[7]。由此，希望相關部門在完善新一輪的人才培養方案時做好頂層設計，注重理論與實踐相結合，實現在臨床實踐中貫穿人文思想，充分體現職業倫理素養。

3.2 學校重視職業倫理素養教育，多元化引導學生成才

趙小磊[8]對護理碩士研究生臨床實踐能力的調查研究顯示，護理專業碩士研究生培養體系有待完善。就文獻分析，大部分學者對護理碩士研究生的專業知識、技能培訓、核心勝任力等領域研究頗多，而對于學生職業倫理素養的研究不多，說明人文素養值得思考，不光考慮個人的專業實踐知識，更要注重個人修養，尤其看重個人職業倫理素養。隨著醫療技術的革新，臨床高層次護理人員需求增加，要滿足護理與醫學的發展，作為未來的學科建設者，其自身綜合素質要求也逐步提高，高質量的護理服務是綜合實踐能力的高水平體現。

3.3 教師協助轉化職業倫理行為，提高職業道德水平

學生只有具備良好的職業價值觀，并在臨床實踐中將良好的倫理認知轉化為自覺的職業行為，才能促進自身臨床實踐能力的全面發展[9]。護理職業倫理素養雖然處在重要位置，但是“曲高和寡”，培育過程中的培養路徑不盡如人意。教師需明確培養目標，根據社會需求及時調整和不斷更新教育內容及課程設置，為不同專業方向的學生開展護理職業倫理素養教育，在倫理素養培育視角下有針對性地展開臨床實踐，增強高層次護理人才的職業使命感，使學生學會辯證理性地思考倫理問題，探索護理價值，規范自身角色與行為，提高護理倫理道德的認同感。

3.4 樹立合理的成才期望，注重護理情感價值培育

根據訪談資料可以了解，護理碩士研究生對個人職業素質要求高，這與曾兢[10]研究護理專業碩士核心能力中的護理情感價值領域一致，即建立良好的職業道德素質及人文素養；形成批判精神、嚴謹科學態度、創新意識；具有團隊合作精神；提高倫理和文化敏感性。與此同時，2009年美國護理學家Hamric等提出護理碩士的核心能力包括合作的能力、倫理策略的能力等六大能力。護理碩士研究生樹立合理的職業期望，平衡自身發展與社會需求，將有助于今后就業及其職業發展[11-14]。因此，護理碩士研究生應樹立正確的成才期望，將科學技能實踐與人文素養培養相結合，促進學科進步。4結語

通過對護理碩士研究生職業期望的深入訪談，總結出職業價值觀、職業倫理認知、職業行為是構成護理碩士研究生職業倫理素養的三大主題，其中職業行為因為缺乏實踐而顯得抽象。護理教育者應探索新路徑，提出明確教育目標，加強課程、教材建設，創新醫學職業倫理素養的培養方式，結合護理倫理教育實踐，改革教育途徑和方法等，進一步促進醫藥衛生道德建設的完善與發展。