淺析人壽保險(xiǎn)欺詐及預(yù)防措施

何興剛

（中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司銀行業(yè)務(wù)保險(xiǎn)部，四川 成都 610000）

一、引言

我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)歷來(lái)重視反保險(xiǎn)欺詐工作，根據(jù)2018年《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告》及《反保險(xiǎn)欺詐指引》可見(jiàn)，我國(guó)保險(xiǎn)欺詐主要存在類(lèi)型多樣、團(tuán)伙性及專(zhuān)業(yè)化強(qiáng)、詐騙行為隱蔽性、社會(huì)危害多重性的特點(diǎn)，故本文主要從政府、保險(xiǎn)行業(yè)、社會(huì)等方向探討如何建立保險(xiǎn)欺詐防范機(jī)制，推動(dòng)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

二、我國(guó)保險(xiǎn)欺詐基本概況

按照我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)欺詐是指投保方利用保險(xiǎn)謀取不當(dāng)利益，即投保人、被保險(xiǎn)人或受益人以騙取保險(xiǎn)金為目的，以虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、編造保險(xiǎn)事故或保險(xiǎn)事故發(fā)生原因、夸大損失程度、故意制造保險(xiǎn)事故等手段，致使保險(xiǎn)人產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和判斷而向其賠償或者給付保險(xiǎn)金的行為。

（一）類(lèi)型及特征

1、投保前確診-帶病投保：被保人在已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故的前提下，通過(guò)匿名掛號(hào)、瞞報(bào)病情等方式故意投保以獲取保險(xiǎn)金，此類(lèi)保險(xiǎn)欺詐多存在出險(xiǎn)時(shí)間短、案情邏輯描述混亂等特點(diǎn)。

2、疾病套意外：常見(jiàn)于跌倒摔倒、扭傷、擦傷、猝死等情況。對(duì)于某些疾病在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的界定是否為意外比較困難，故給疾病套意外帶來(lái)了可能，此類(lèi)保險(xiǎn)欺詐存在高保障、低保費(fèi)等特點(diǎn)。

3、冒名頂替：假借他人保險(xiǎn)單申請(qǐng)理賠，常見(jiàn)于客戶(hù)與代理人或者親朋好友之間，此類(lèi)保險(xiǎn)欺詐存在案件描述與實(shí)際不符、出險(xiǎn)人不愿配合公司調(diào)查、多人聯(lián)合作案等特點(diǎn)。

4、夸大損失程度：被保人以非法獲得收入為目的，采取夸大損失程度的欺詐手段騙取保險(xiǎn)金的行為，此類(lèi)保險(xiǎn)欺詐存在事故真實(shí)但事實(shí)夸大、聯(lián)合醫(yī)院欺詐等特點(diǎn)。

5、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的：被保人為獲得非法收入，在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱(chēng)發(fā)生了符合保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)事故，并出具偽造的證明材料申請(qǐng)理賠，企圖通過(guò)保險(xiǎn)公司自動(dòng)理賠的途徑騙取保險(xiǎn)金，此類(lèi)保險(xiǎn)欺詐存在客戶(hù)理賠案件較多、單件理賠金額不高等特點(diǎn)。

6、故意制造保險(xiǎn)事故：受益人為騙取保險(xiǎn)公司高額的理賠保險(xiǎn)金，故意鋌而走險(xiǎn)造成被保險(xiǎn)人的死亡、傷殘等意外事故騙取保險(xiǎn)金的欺詐行為，此類(lèi)保險(xiǎn)欺詐一般存在被保人與受益人關(guān)系不睦、受益人有較高債務(wù)、賠付金額高等特點(diǎn)。

（二）我國(guó)現(xiàn)行反保險(xiǎn)欺詐舉措不足之處

1、政府-相關(guān)法律制度不完備

我國(guó)《保險(xiǎn)法》雖然確定了保險(xiǎn)詐騙的法律責(zé)任，但在審判實(shí)踐中，一些基層法院對(duì)保險(xiǎn)詐騙缺乏統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，部分犯罪分子并未受到相應(yīng)法律制裁，另一方面，雖然我國(guó)《刑法》已將保險(xiǎn)詐騙罪入刑，但保險(xiǎn)欺詐形態(tài)多樣，定罪量刑也比較困難，大多欺詐案子僅以退賠結(jié)案，法律威懾略顯不足，這也在一定程度上助長(zhǎng)了欺詐行為的蔓延。

2、社會(huì)公眾-反欺詐意識(shí)薄弱，認(rèn)識(shí)不足

當(dāng)前由于國(guó)人社會(huì)道德意識(shí)弱化，個(gè)別社會(huì)公眾沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐的刑事違法性，在鋌而走險(xiǎn)的僥幸與追逐保險(xiǎn)利益的驅(qū)動(dòng)下，違背了誠(chéng)實(shí)信用原則，進(jìn)而促使保險(xiǎn)欺詐案件的不斷發(fā)生。

3、保險(xiǎn)業(yè)-對(duì)反保險(xiǎn)欺詐工作的重視度不高，人員技能不足

據(jù)《保險(xiǎn)白皮書(shū)》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)欺詐金額約占總給付金額的20%，但絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司在人力資源配備中，對(duì)反保險(xiǎn)欺詐專(zhuān)職人員的配置比例遠(yuǎn)小于20%，一方面?zhèn)€別反欺詐崗位人員技能不足，另一方面更有部分保險(xiǎn)公司“以理賠促銷(xiāo)售”，缺乏對(duì)內(nèi)部人員的欺詐警示教育，導(dǎo)致少數(shù)從業(yè)人員缺乏職業(yè)操守，在利益面前不能堅(jiān)守底線(xiàn)。

4、保險(xiǎn)業(yè)-保險(xiǎn)同業(yè)間缺乏溝通，合力不足

當(dāng)前，有組織、有預(yù)謀且同時(shí)在多家保險(xiǎn)公司投保的保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)凸顯，但目前我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢(xún)平臺(tái)，保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)還不完善，各保險(xiǎn)公司在承保環(huán)節(jié)無(wú)法發(fā)現(xiàn)投保人分散投保情況，容易滋生逆選擇道德風(fēng)險(xiǎn)。

5、保險(xiǎn)業(yè)-內(nèi)部管控存在不足，風(fēng)險(xiǎn)防控有待提高

據(jù)《新京報(bào)》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)存的保險(xiǎn)風(fēng)控體制已不能完全滿(mǎn)足當(dāng)下保險(xiǎn)欺詐的防控，我國(guó)部分保險(xiǎn)公司對(duì)非正常理賠案件缺乏明確、嚴(yán)格的管理規(guī)范和有效的防控措施，給予犯罪分子可乘之機(jī)，對(duì)理賠案件的查勘、核賠等環(huán)節(jié)缺乏有效的聯(lián)動(dòng)反饋機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)有效閉環(huán)管理和制約。

三、完善欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控體系

隨著時(shí)代的發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)正不斷加強(qiáng)，因此我們根據(jù)中國(guó)具體國(guó)情并結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際情況提出如下欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控措施：

（一）政府

1、建立完善的法律制度

在歐美等國(guó)，不僅將保險(xiǎn)欺詐視為一項(xiàng)嚴(yán)重侵害受害人利益行為,而且還頒布了《反保險(xiǎn)欺詐法》《保險(xiǎn)欺詐局法》用以認(rèn)定保險(xiǎn)欺詐的違法犯罪行為，我國(guó)可根據(jù)具體國(guó)情制定、完善相關(guān)法律法規(guī)，健全反欺詐法律制度體系，優(yōu)化定罪量刑，確保有法可依、有法必依，構(gòu)建保險(xiǎn)反欺詐長(zhǎng)效機(jī)制。

2、優(yōu)化、整合保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，推動(dòng)精細(xì)化、常態(tài)化管理

現(xiàn)下，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)正處于高速發(fā)展的階段，我國(guó)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)狀況均空前壯大，保險(xiǎn)欺詐也如影隨形，因此反保險(xiǎn)欺詐任重而道遠(yuǎn)，推動(dòng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化、常態(tài)化管理，有利于適時(shí)把控風(fēng)險(xiǎn)防范流程，促使各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)控管理，從源頭減少保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

3、推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)加強(qiáng)合作

政府可憑借政治導(dǎo)向性作用，加強(qiáng)各保險(xiǎn)公司資源共享、技術(shù)互通，突破單項(xiàng)信息的局限性，有效防范團(tuán)伙串聯(lián)作案。

4、加強(qiáng)警、醫(yī)、保三方協(xié)作

在一定程度上開(kāi)放警局、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的協(xié)作渠道，深化三方合作機(jī)制，及時(shí)共享可疑案件重要證據(jù)，加快欺詐案件的偵破進(jìn)度，為防范打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪提供強(qiáng)有力的保障。

（二）社會(huì)

進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)公眾普法意識(shí)宣傳

一方面保險(xiǎn)相關(guān)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)采取多種形式宣傳保險(xiǎn)欺詐的違法性及危害性，提升社會(huì)公眾保險(xiǎn)反欺詐意識(shí)和防范能力，引導(dǎo)大家自覺(jué)抵制保險(xiǎn)欺詐、明晰保險(xiǎn)欺詐高額違法成本，構(gòu)建社會(huì)良性保險(xiǎn)賠付氛圍；另一方面也可多渠道設(shè)立舉報(bào)電話(huà)、制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等，營(yíng)造嚴(yán)厲懲治保險(xiǎn)欺詐犯罪行為的社會(huì)輿論，鼓勵(lì)社會(huì)公眾共同參與反欺詐工作。

（三）保險(xiǎn)業(yè)

1、完善保險(xiǎn)公司內(nèi)部管控

保險(xiǎn)公司作為直接參與保險(xiǎn)欺詐勘探的主體，應(yīng)主動(dòng)建立完善的反欺詐內(nèi)控制度，提升工作人員的反欺詐技能，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程中的管控，優(yōu)化內(nèi)控體制中存在的不足，健全核保、理賠、調(diào)查等渠道的反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)開(kāi)閉環(huán)的嚴(yán)格管控和制約，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

2、加強(qiáng)關(guān)鍵崗位合規(guī)技能培訓(xùn)及工作品質(zhì)管理

保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部關(guān)鍵崗位合規(guī)技能培訓(xùn)，深化警示教育，推動(dòng)關(guān)鍵崗位懂法、守法，通過(guò)案例展示、合規(guī)培訓(xùn)等方式切實(shí)增強(qiáng)相關(guān)人員的職業(yè)操守和合規(guī)理念，同時(shí)應(yīng)結(jié)合關(guān)鍵崗位日常工作品質(zhì)管理，推動(dòng)常規(guī)工作明細(xì)化、合法化、專(zhuān)業(yè)化。

眾所周知，保險(xiǎn)欺詐已不斷隱蔽化、多樣化、專(zhuān)業(yè)化和團(tuán)隊(duì)化，保險(xiǎn)公司必須在監(jiān)管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下齊心協(xié)力，借鑒國(guó)外先進(jìn)防控經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際制定出高效的欺詐防范機(jī)制，縱使保險(xiǎn)反欺詐之路任重而道遠(yuǎn)，我們也相信通過(guò)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的不斷摸索和創(chuàng)新，保險(xiǎn)欺詐終會(huì)逐漸減少，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)定能實(shí)現(xiàn)跨越式的發(fā)展！