不同醫(yī)保類型大病保險對3種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障水平研究

曲建衛(wèi)，張析哲，彭宏宇，咸本松，周志強(qiáng)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院，內(nèi)蒙 呼和浩特 010050；3.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院科研科，內(nèi)蒙古 赤峰市 024000)

隨著全民醫(yī)保時代的到來，目前全國參保居民人數(shù)超過13億人，醫(yī)保覆蓋率已超過95%[1]，伴隨著醫(yī)保政策內(nèi)報銷比例不斷提升，人民群眾“病有所醫(yī)”得到了基本保障。但人民群眾罹患重大疾病時個人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重，頻現(xiàn)“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。

為了減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，2015年8月2日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》。大病保險是指在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。本研究選定直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的腫瘤、腦卒中、腎透析患者為研究對象，分析不同醫(yī)保類型大病保險對以上3種重大疾病的保障水平，為評價大病保險具體實施效果和優(yōu)化大病保險政策提供依據(jù)，為大病保險基金測算提供基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院2018年1月1日至12月31日不同醫(yī)保類型中有關(guān)腫瘤、腦卒中、腎透析3種重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和基本醫(yī)療保險報銷數(shù)據(jù)。按照國際疾病分類方法(ICD-10)對腫瘤與腦卒中患者進(jìn)行選定：腫瘤C00-D48，腦卒中I60.901-I66.903。腎透析患者數(shù)據(jù)以樣本醫(yī)院“入、出院科室”為“透析病房”為統(tǒng)計依據(jù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式為基本醫(yī)療保險的患者；(2)腫瘤、腦卒中患者主要診斷符合以上病種納入范圍；(3)患有2種或以上大病的患者，以當(dāng)次住院治療第一診斷為統(tǒng)計依據(jù)。(4)腎透析患者為長期維持性透析的終末期腎病患者，透析方式為血液透析或腹膜透析。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)有誤或缺失的病例信息。

1.2 統(tǒng)計分析方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。組間比較采用T檢驗和方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入8264例患者。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”)患者4860例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)職工”)患者3404例；3種重大疾病中腫瘤患者5084例，占61.5%；住院次數(shù)為1次的患者為5395例，2～5次的患者2144例，大于5次的患者725例，詳見表1。

表1 研究對象基本情況

2.2 不同醫(yī)保類型3種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用主要構(gòu)成

不同醫(yī)保類型腦卒中患者檢查、化驗費(fèi)用、耗材費(fèi)用間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，城鄉(xiāng)居民人均檢查、化驗費(fèi)用為4,409.90元，耗材費(fèi)用為11,194.15

元；不同醫(yī)保類型腎透析患者檢查、化驗費(fèi)用，治療費(fèi)用，耗材費(fèi)用間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，城鎮(zhèn)職工人均檢查、化驗費(fèi)用高于城鄉(xiāng)居民患者，分別為1287.11元和48.57元；不同醫(yī)保類型腫瘤患者人均藥品費(fèi)用、檢查或化驗費(fèi)用、治療費(fèi)用、耗材費(fèi)用間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

城鎮(zhèn)職工3種重大疾病間人均藥品費(fèi)用、檢查或化驗費(fèi)用、治療費(fèi)用、耗材費(fèi)用差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；腫瘤患者的人均藥品費(fèi)用19,896.23元，檢查、化驗費(fèi)用6,585.01元，高于腦卒中和腎透析患者；腎透析患者的人均治療費(fèi)用、耗材費(fèi)用均居首位，分別為22,562.99元、21,647.51元；城鄉(xiāng)居民不同病種間人均藥品費(fèi)用、檢查或化驗費(fèi)用、治療費(fèi)用、耗材費(fèi)用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不同醫(yī)保類型3種重大疾病大病保險支付情況

該研究中，城鎮(zhèn)職工腫瘤、腦卒中、腎透析患者人均醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用均高于城鄉(xiāng)居民，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同醫(yī)保類型腫瘤、腦卒中患者大病保險支付費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，城鄉(xiāng)居民腫瘤、腦卒中患者人均醫(yī)保大病保險支付費(fèi)用3841.34元、1257.56元，高于城鎮(zhèn)職工患者286.26元、218.24元；本研究納入的城鎮(zhèn)職工腎透析患者均未達(dá)到醫(yī)保大病保險支付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民腎透析患者人均醫(yī)保大病保險支付費(fèi)用為1174.09元；不同醫(yī)保類型腫瘤患者人均醫(yī)保支付總費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；城鎮(zhèn)職工腦卒中患者人均醫(yī)保支付總費(fèi)用25,676.30元高于城鄉(xiāng)居民患者12,903.45元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表2 不同醫(yī)保類型三種重大疾病患者人均醫(yī)療費(fèi)用主要構(gòu)成成分分析

城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民3種重大疾病患者人均醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用、醫(yī)保大病保險支付費(fèi)用、醫(yī)保支付總費(fèi)用間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。城鎮(zhèn)職工3種重大疾病患者醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用居首位的為腎透析患者50,742.40元，其次為腫瘤患者25,390.04元，3種重大疾病患者中，腎透析患者人均醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)保支付總費(fèi)用均居首位，分別為38,381.72元和39,555.81元，人均大病保險支付費(fèi)用居首位的為腫瘤患者3841.34元，見表3。

將3種重大疾病患者醫(yī)療總費(fèi)用劃分為5個分段，對不同醫(yī)保類型各醫(yī)療總費(fèi)用分段內(nèi)醫(yī)保大病保險支付情況進(jìn)行了分析，結(jié)果見表4。

表3 三種重大疾病患者不同醫(yī)保類型人均大病保險支付情況

表4 不同醫(yī)保類型各醫(yī)療總費(fèi)用分段內(nèi)醫(yī)保大病保險支付費(fèi)用情況

2.4 不同醫(yī)保類型3種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

不同醫(yī)保類型3種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工腫瘤患者人均醫(yī)療總費(fèi)用低于城鄉(xiāng)居民患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；不同醫(yī)保類型腫瘤、腦卒中患者人均個人自付費(fèi)用與自付比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，城鄉(xiāng)居民腫瘤、腦卒中患者個人自付費(fèi)用、自付比例均高于城鎮(zhèn)職工患者。

城鎮(zhèn)職工不同病種間患者人均醫(yī)療總費(fèi)用、個人自付費(fèi)用、自付比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，腎透析患者人均醫(yī)療總費(fèi)用、個人自付費(fèi)用均居首位，其次為腫瘤患者。腫瘤患者人均自付比例最高，為31%，其次為腦卒中患者28%；城鄉(xiāng)居民不同病種醫(yī)療總費(fèi)用、個人自付費(fèi)用、自付比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，腎透析患者人均醫(yī)療總費(fèi)用高于腫瘤與腦卒中患者，腫瘤患者個人自付費(fèi)用與自付比例均居首位，見表5。

表5 不同醫(yī)保類型三種重大疾病患者人均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

3 討論

3.1 大病患者保障水平進(jìn)一步提升

我國建立大病保險制度的主要目的是減少患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療花費(fèi)，幫助人民群眾避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出[2]。本研究數(shù)據(jù)分析顯示，腫瘤患者個人自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)較張義華[3]、張燕[4]等研究中患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用低；腦卒中患者個人自付醫(yī)療費(fèi)用水平數(shù)據(jù)與國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)研究[5，6]對比，處于較低水平；腎透析患者的個人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)較薛飛[7]、王娟娟[8]等研究中報道的個人負(fù)擔(dān)水平低。結(jié)果提示，伴隨著樣本醫(yī)院所在地區(qū)大病保險政策的實施，重大疾病患者在原有基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上保障水平得到進(jìn)一步提升。同時，基于樣本地區(qū)醫(yī)保大病保險設(shè)定起付線與按自付醫(yī)療費(fèi)用分段確定報銷比例的政策，患者醫(yī)療總費(fèi)用越高，得到大病保險的保障水平越高，從而大幅降低重特大疾病患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出，緩解了因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生率。

3.2 縮小各醫(yī)保類別大病補(bǔ)償間的差異

我國基本醫(yī)療保險實行“保而不包”的模式[9]，雖然隨著大病保險政策的全面實施，有效降低了參保患者直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但病情重、病程長、費(fèi)用高的重特大疾病患者仍然承擔(dān)著沉重的個人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本研究中城鄉(xiāng)居民腫瘤、腦卒中患者年度人均個人自付費(fèi)用分別為21,374.72元、11,597.45元，高于城鎮(zhèn)職工患者10,021.31、6,542.49元，這與城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付政策差異有關(guān)。目前，因醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、籌資機(jī)制等方面的差異，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保政策內(nèi)報銷比例一般較城鄉(xiāng)居民報銷比例高。因此，大病保險政策應(yīng)向城鄉(xiāng)居民患者予以適度傾斜，縮小城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)間的差異，切實降低人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.3 不斷完善大病保險的保障范疇

本研究發(fā)現(xiàn)，腎透析患者城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民患者個人自付費(fèi)用間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從年度人均個人自付絕對數(shù)水平來看，城鎮(zhèn)職工患者略高于城鄉(xiāng)居民患者。該項研究中的城鎮(zhèn)職工腎透析患者均未達(dá)到大病保險支付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了在基本醫(yī)保報銷比例較高的基礎(chǔ)上，患者個人自付負(fù)擔(dān)仍較重。樣本醫(yī)院所在地區(qū)大病保險政策中的大病是按照患者自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行界定，患者年度累計自付費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，給予大病保險支付。因此，會導(dǎo)致很多病程較長、累計疾病負(fù)擔(dān)較重的慢性病患者長期治療中，很難享受大病保險政策。應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保大病保險政策，適度結(jié)合按病種界定大病保障范疇，按照病情重、病程長、累計醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)高的原則，逐步確定大病病種范圍[10]，增強(qiáng)人民群眾大病保險受益程度，提高大病保險保障方面的公平性。

3.4 結(jié)合家庭醫(yī)療支出確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出定義是：一個家庭可支付能力中醫(yī)療支出所占比重等于或超過40%。出現(xiàn)此類情況，可使有較穩(wěn)定收入或有一定積蓄的家庭陷入困境[11]。WHO是以家庭為單位衡量，當(dāng)前我國以個人醫(yī)療費(fèi)用支出來計量，如若同一家庭同時存在多人患病，且個人醫(yī)療費(fèi)用支出未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，就無法得到大病醫(yī)療保險的保障[12]。就該研究而言，樣本醫(yī)院所在地區(qū)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者個人累計自付3萬元以上可享受大病保險補(bǔ)償政策；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者個人累計自付2萬元以上可享受大病保險政策。如某一家庭有多人同時患病，且均未達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，最終家庭累計疾病負(fù)擔(dān)可能會導(dǎo)致其產(chǎn)生“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。故此，政府相關(guān)部門應(yīng)探討結(jié)合家庭醫(yī)療支出水平完善大病保險起付政策，切實降低人民群眾大病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解家庭由于災(zāi)難性醫(yī)療支出帶來的因病返貧、因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

3.5 推進(jìn)大病保險同商業(yè)保險融合發(fā)展，有效防范大病保險資金風(fēng)險

本研究中，樣本醫(yī)院所屬地區(qū)大病醫(yī)療保險資金主要來源為：從基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中按一定比例劃撥。根據(jù)國家統(tǒng)計局相應(yīng)數(shù)據(jù)顯示，近年來，我國基本醫(yī)療保險基金結(jié)余逐年遞增，這為大病醫(yī)療保險資金的來源提供了一定的基礎(chǔ)與保障。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇、慢性病患病率持續(xù)增長、醫(yī)療費(fèi)用快速增加等因素，使得大病醫(yī)療保險面臨著一定的資金風(fēng)險。為有效防范大病保險資金風(fēng)險，綜合國內(nèi)相關(guān)地區(qū)的成功做法，可探索推進(jìn)大病醫(yī)療保險同商業(yè)保險融合發(fā)展路徑，完善大病補(bǔ)償水平[13-15]。

3.6 建立健全多層次醫(yī)療保障體系

樣本醫(yī)院所在地區(qū)，基本醫(yī)療保險與大病保險年度累計封頂線為60萬元(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)與35萬元(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。基本醫(yī)療保險和大病保險的封頂線和分段報銷的設(shè)計，使得少數(shù)重癥、費(fèi)用較高的患者較難獲得充分的醫(yī)療保障水平。因此，應(yīng)建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，通過發(fā)揮精準(zhǔn)扶貧、慈善救助以及社會公益等眾多渠道的作用，真正解決患者，特別是重特大疾病弱勢群體的醫(yī)療保障問題[16]。

3.7 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)控力度

提高基本醫(yī)療保險報銷比例、實施大病保險對降低人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解“因病致貧、因病返貧”的問題起到了至關(guān)重要的作用，但是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)控力度，規(guī)范診療行為亦為不可或缺的一部分。該研究中，腎透析患者年度人均醫(yī)療總費(fèi)用高于腫瘤、腦卒中患者。費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析結(jié)果顯示，腫瘤、腦卒中患者年度人均藥品費(fèi)用較高；城鎮(zhèn)職工腎透析患者年度人均治療費(fèi)用和耗材費(fèi)用較高，城鄉(xiāng)居民腎透析患者年度人均藥品費(fèi)用居首位。醫(yī)保代表全體參保群眾向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)[17]，應(yīng)盡快向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能角色轉(zhuǎn)變，規(guī)范診療行為，加強(qiáng)對醫(yī)療行為的約束，促使其合理用藥、合理用材、合理治療等，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長，降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。