醫務社會工作在實務中常見的倫理困境

柴琦惠，王志中

(山西醫科大學人文社會科學學院，山西 太原 030001)

醫務社會工作，是指運用醫務社會工作的價值理念，技術方法與專業知識，為患者提供身、心、靈三位一體的服務，幫助患者解決有關的心理、經濟、家庭等問題，以使其達到身心健康，社會功能不斷完善的狀態[1]。

醫務社會工作充滿了人文關懷，是利他主義的專業助人活動[2]。醫務社會工作者在工作服務中，往往會受到個人價值觀、專業價值觀、醫學價值觀、社會價值觀等多重價值觀不同倫理要求的影響，會與醫院、機構、案主、社會等構成復雜交互的關系，在協調關系的過程中通常會出現各種摩擦與矛盾，導致出現倫理問題與困境。

倫理困境是醫務社會工作全過程中的重大難題，能否有效解決這一難題是衡量醫務社會工作者專業能力最行之有效的標尺。醫務社會工作者通常會因倫理困境而導致工作的開展舉步維艱，面對不同的倫理困境，能否有效解決問題，將直接影響到醫務社會工作的介入模式、服務方法、服務目標的設定、醫務社會工作實踐的成效。如若處理倫理問題稍有不慎，將會導致醫務社會工作者無法順利開展既定工作程序，進行完美服務以及達到理想目標，使工作難以融入醫療服務體系，從而影響公眾對醫務社會工作的認同和支持，影響醫務社會工作者的職業認同感。因此，醫務社會工作倫理困境的研究與解決對醫務社會工作的健康發展不可或缺。本文闡述了醫務社會工作者在實踐中常遇到的倫理問題，并提出相應的建議，以促進醫務社會工作的發展。

1 醫務社會工作的倫理困境

1.1 知情權引發的倫理困境

案主知情權是指案主有權利通過咨詢醫療機構獲取有關自身疾病的診斷、治療、預防等病況信息，有權了解自己的病情，并可以自主選擇醫務人員所采取的治療措施[3]。原則上醫務社會工作者應尊重案主的知情權和自主權，理應告訴有關案主的詳細病情，然而在實際醫療中，出于醫院利益的考量，只會提供給病人摘要性、總結性的病歷而非是完整的病歷，以避免可能會出現的醫療失誤，避免造成緊張的醫患關系。同時，在一些確診的重大疾病面前，常會出現案主家屬出于對案主的保護，要求醫務社會工作者對案主的病情予以保密，以避免案主知道實情喪失治療的信心甚至引發不良的后果。雖然這些行為都是出于好心，但往往忽略了案主本人的要求與決定。是否告知案主，由案主自決？醫務社會工作者常處于倫理抉擇的兩難之中。

1.2 保密與隱私權引發的倫理困境

保密原則要求醫務社會工作者要為案主進行保密。保密內容涉及案主的個人信息，疾病的性質、診斷和治療信息等，所有這些都涉及患者的隱私[4]。醫務社會工作者在未獲得案主同意的情況下，不得利用專業關系向他人透露有關案主的資料與個人信息。醫務社工應遵循保密原則，尊重案主，為案主保守秘密。但在實際工作中，醫務社會工作者經常會因為一些特殊原因，并不能做到絕對保密。例如醫務社會工作者為了給患者鏈接更多的社會資源，資以社會援助，或是進行醫保報銷等相關程序時，將不得不征集上報患者的相關信息。雖然有時已經告知患者這些信息自己并不會泄露，但還是會遭到患者的質疑與不配合，導致醫務社會工作者的工作無法順利進行。醫務社會工作者常處于是應尊重案主的隱私權，為其保密而放棄鏈接更多的社會資源與援助，還是應上報案主信息為案主謀取更多權益的兩難選擇之中。此外，醫務社會工作者還會面臨是遵守法律法規還是保護案主隱私的兩難選擇。

1.3 資源分配引發的倫理困境

由于我國人口基數大，醫療衛生資源緊缺、分配不均，醫務社工在醫療實踐中，很難滿足患者多元化的需求，經常會面臨如何將有限的資源公平合理分配的問題。患者的需求通常表現為經濟能力不足、資源匱乏、福利需求增加等。雖然醫院及醫務社會工作者已經在積極的給患者籌備更多的社會資金，鏈接更多的社會資源，但對于基數過大的患者而言仍是微不足道。對于醫務社會工作來說，在資源有限的情況下，如何公平合理的配置資源仍是一個重大難題。應如何選擇分配標準？是以結果為重，按最佳效益原則進行分配？還是以過程為主，采用先到先服務，隨機抽取和按需分配的方法進行資源配置[5]？而無論采取哪種方式，都會有一部分患者無法惠及，會對分配方式、醫務社會工作者乃至醫院產生質疑，不利于工作順利進行。醫務社會工作者常會陷于諸如如何選擇分配的標準和機制、如何抉擇倫理的本質等倫理困境中[6]。

1.4 利益引發的倫理困境

醫務社會工作者隸屬于醫院，會受醫院的行政管理與約束，代表了醫院的利益，同時他們的工作又是服務于患者，代表了患者的利益，而且醫務社會工作者本身作為一個獨立個體，也代表了個人的利益。代表的利益不同，做出的決定必然不同。醫務社會工作者的個人利益源于醫院利益，所以在服務工作中，有時會出于醫院與個人利益的考慮，為避免醫患沖突，會幫助醫護人員掩飾一些失誤的實際情況[7]，但同時這也違背了醫務社會工作的倫理原則，侵害了患者的利益。當院方利益與患者利益發生沖突時，當醫務社會工作者的利益與院方的利益發生沖突時，當醫務社會工作者的利益與患方利益放生沖突時，醫務社會工作者應該如何選擇站隊，以誰的利益為重，優先考慮誰的利益？這些問題常使醫務社會工作者陷入倫理兩難的抉擇之中。

2 應對醫務社會工作中倫理困境的策略

2.1 應遵循的原則

2.1.1 尊重案主知情自決權

首先應尊重案主具有知情自決的權利，可以按照自己的意愿進行選擇。這一過程應基于維護案主的利益，一切以案主利益最大化為原則。其次，應考慮案主的心理素質，案主心理承受能力的強弱是決定是否告知病情的關鍵。對于具有良好心理素質的案主應告知，但同時也要考慮家屬的意見，需要尊重案主和家屬的多方利益。對于心理素質較差的案主，應與家屬協商，在謹慎評估后再考慮是否告知，以免案主得知病情后出現不良情緒與行為。案主的心理素質狀況由醫務社會工作者、家屬、醫生三者評估確定或采取心理測驗的方式輔助判斷[8]。最后應考慮案主是否具有自決能力。對于沒有自決能力，缺乏判斷能力的案主應告訴其家屬代為決定。對于擁有自決能力的案主，原則上應告知具體的病情，由其自決。但若家屬強烈反對，不同意告知病情，認為不告知是最有利的方式時，醫務社會工作者應尊重家屬的意愿，與家屬商量，采取循序告知的策略。

2.1.2 遵循公平與公益原則

在醫務社會工作實踐中，醫務社會工作者應平等對待每一位患者，遵循公平正義的原則。在醫務社會工作中，稀缺資源的分配標準包括社會平等、需要、補償及貢獻的多寡等。有時可采取單一原則標準，有時須綜合運用多種原則標準[9]。醫務社會工作者在涉及資源分配時，應遵循公平最大化，公益最大化原則，以社會效益為主，以滿足社會大多數人的共同醫療保健需求為主，保障弱勢群體利益的原則。當公平與平等原則相沖突引發倫理沖突時，醫務社會工作者應與醫院協商出更公平、更合理的資源配置方式，遵循生命至上的原則，從保護病人的生命原則出發，按病情的輕重緩急順序配置資源，鏈接更多的社會資源，尋求弱勢群體利益最大化。

2.1.3 遵循生命至上原則

在醫療過程中，醫務社會工作者應以保證案主的生命為根本原則。無論遇到任何的困境，在案主生命遇到威脅時，一切抉擇都必須以案主的生命安全為上[10]。生命權是案主的基本權利，一切倫理抉擇須要在保障案主生命的基礎上完成，保護案主的生命是社會工作倫理準則的最高準則[11]。當陷于倫理困境時，醫務社會工作者應遵循生命至上的原則，以保護案主的生命權為第一位。當案主的生命權受到損害時，醫務社會工作者應打破保密、案主自決等價值原則，一切以保護案主的生命為基本出發點。

2.1.4 遵循優先次序原則

醫務社會工作者在面臨倫理困境的抉擇時，首先應當考慮的是保護案主生命，遵循生命至上的原則，應當以維護案主生命利益為最優先的應對原則；其次才是尊重案主的知情同意權，尊重案主的隱私，為案主進行保密，尊重案主的自決權，在告知過程中需要謹慎評估案主的心理承受能力，需要聽取家屬的意見與建議，需要綜合考慮案主及家屬的多重利益；最后才是遵循公平公益原則，在為案主服務的過程中，一切須以案主利益最大化原則為基礎。醫務社會工作者應對所有案主一視同仁，始終保持價值中立的原則，維護好案主的利益，深化“以人為本，助人自助”的服務理念，公平合理的進行援助。

2.2 加強醫務社會工作者的倫理教育

首先，醫務社會工作者應樹立正確的個人價值觀、專業價值觀、社會價值觀，當3種價值觀之間發生沖突時，個人價值觀應服從專業價值觀與社會價值觀。當醫院與案主利益相沖突、個人利益與案主利益相沖突、個人利益與醫院利益相沖突時，醫務社會工作者應始終保持價值中立的原則，為案主謀取最大的利益。其次，醫務社會工作者在遵循生命至上、公平公正、優先次序、尊重知情自決權等倫理原則的同時，還應該深刻貫徹人道倫理、正義倫理、生命倫理、美德倫理、健康倫理和關懷倫理價值[12]，不斷完善醫務社會工作的倫理原則與價值。最后，醫務社會工作者應不斷學習理論與專業知識，不斷提升自身專業素養，提高人文關懷能力，通過不斷地學習醫務社會工作倫理守則理論、將理論與實踐相結合，不斷總結發展出適合自己的行為規范，更好地應用于指導實踐，解決倫理困境。

2.3 建立完善的本土化醫務社會工作倫理制度

對于我國醫務社會工作的發展，醫務社會工作者應學習借鑒西方國家的醫務社會工作的倫理守則、工作價值序列程序的設置，深化學習其內涵與服務理念，并結合我國國情與衛生政策制度，綜合考慮醫療環境的實際特征，深化醫務社會工作倫理價值原則與價值序列，規范其工作程序，建立完善的醫務社會工作倫理守則，構建適合我國本土化發展的醫務社會工作倫理制度[13]。

3 結語

本文通過對醫務社會工作常見的由知情權、保密與隱私權、資源分配、利益引發的這4種倫理困境進行闡述分析，并提出解決的對策與建議。

然而，由于醫務社會工作面臨的倫理困境復雜多樣，有時并無法通過統一的準則進行解答，這就需要醫務社會工作者不斷的學習理論知識，并與實踐相結合，不斷地積累經驗，提高自己的專業能力與專業素養，發展形成適合自己實務的行為規范和模式。醫務社會工作的發展之路仍需不懈努力。