中醫多學科協作診療模式下腦梗死患者醫療負擔及影響因素

唐立健，陳家應，林振平

(南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166)

導致人類死亡的疾病中，腦血管病位居前三位，其具有“三高”特點，即高發病率、高死亡率和高致殘率[1]。在腦血管病中，腦梗死(cerebral infarction，CI)患者死亡率平均為10%～15%[2]，不僅嚴重威脅居民健康和生命，而且極高的致殘率給患者帶來巨大的身心痛苦，也給家庭造成沉重經濟負擔[3]。腦梗死疾病的治療需要多個臨床科室的介入，基于“整合”理念提出多學科協作診療模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)。近年來江蘇省多家中醫院也將MDT模式引入腦血管病的臨床診療與康復中。本文以江蘇省某中醫院腦病聯合診療平臺為例，分析多學科協作診療模式下腦梗死患者的住院費用及影響因素，為進一步探討降低腦梗死患者醫療負擔的策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以江蘇省某中醫院的腦病聯合診療平臺為調查對象，主要收集2009-2014年腦梗死患者的一般特征、醫療費用、住院天數等指標數據。

1.2 分析方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行處理分析，應用描述性統計、非參數檢驗和多元線性回歸方法分析腦梗死患者的住院費用及其影響因素，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 腦病聯合診療平臺基本情況

基于患者全程診療和康復的需要，2012年醫院建立腦病聯合診療中心，由腦病科牽頭，還包括腦外、ICU、針灸、介入、推拿、康復等科室。各科室人員的隸屬關系不變，不同專業之間實行協同合作。腦病患者入院后，由平臺內各科室派出相關專家聯合會診進行病情評估，為病人制定出統籌全療程的診療方案，使患者在同一平臺內接受所有相關的治療和康復服務。腦病診療平臺運作中，明確首席專家作為平臺的負責人，同時配備平臺秘書主要負責聯系各學科專家、安排會診時間、整理患者資料、記錄討論信息并整理歸檔等工作。

2.2 腦梗死患者基本信息

2009-2014年腦梗死患者5222人，男性患者3140人(60.13%)，女性患者2082人(39.87%)。平均年齡為(75.13±11.77)歲，其中40歲以下17人(0.33%)、40～49歲116人(2.22%)、50～59歲466人(8.92%)、60～69歲921人(17.64%)、70歲及以上3702人(70.89%)。有社會醫療保障者4386人(83.99%)、無社會醫療保障者836人(16.01%)。

2.3 腦梗死患者住院費用情況

經Kruskal-Wallis H檢驗分析顯示，2009-2014年腦梗死患者的平均住院日(χ2=120.355，P<0.001)、次均住院費用(χ2=345.066，P<0.001)和日均住院費用(χ2=1141.470，P<0.001)差異有統計學意義。其中，自2012年腦梗死患者的平均住院天數明顯下降，2014年為15.31 d，與2010年相比下降25.43%；從住院費用來看，次均住院費用和日均住院費用總體上均呈上升趨勢，見表1。

2.4 腦梗死患者住院費用的影響因素

2.4.1 腦梗死患者住院費用的單因素分析

應用Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗對腦梗死患者的住院費用進行單因素分析，結果顯示：不同性別、年齡、醫保情況和住院天數的腦梗死患者，其次均住院費用的差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；不同性別、年齡和住院天數的腦梗死患者，其日均住院費用的差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2009-2014年腦梗死患者的住院天數和住院費用

表2 不同特征腦梗死患者的次均、日均住院費用比較

2.4.2 腦梗死患者住院費用的多因素分析

基于單因素分析結果，采用逐步線性回歸法對腦梗死患者的住院費用進行多因素分析，由于住院費用呈偏態分布，將住院費用進行對數轉換，即Y1=Lg(住院費用)，以Y1為因變量，性別、年齡、是否醫保、住院天數以及年份作為自變量，具體賦值見表3。統計結果顯示，性別、年齡、是否醫保、住院天數和年份納入回歸模型中，回歸方程為：Y1=3.433-0.023X1+0.003X2+0.050X3+0.017X4+0.054X5，結果見表4。再將日均住院費用進行對數轉換，即Y2=Lg(日均住院費用)，以Y2為因變量，性別、年齡、住院天數以及年份作為自變量。統計結果顯示，性別、年齡、住院天數和年份納入回歸模型中，回歸方程為：Y2=2.673-0.022X1+0.002X2-0.001X4+0.055X5，結果見表5。由于納入線性回歸模型的各變量其方差膨脹因子(VIF)均小于10，則不存在多重共線性問題，表明以上2個模型擬合效果良好。根據擬合模型的標準化回歸系數估計結果顯示：住院天數對腦梗死患者總住院費用的影響程度最大。

表3 變量代碼、名稱和賦值情況

表4 腦梗死患者住院費用的多因素分析

表5 腦梗死患者日均住院費用的多因素分析

3 討論

3.1 中醫多學科協作診療模式可提高腦梗死患者的診療效率

腦梗死疾病臨床表現比較復雜，即使屬于相同類型或者處于同一發展階段，由于患者個體的差異性也會導致其疾病的癥狀和嚴重程度不盡相同。腦梗死患者的傳統就診模式為：急性期病人(有手術指征者)由急診轉入腦外科進行手術，然后轉入重癥監護病房(ICU)，待疾病恢復期再轉到腦病科進行康復治療。該模式的主要弊端是診療效率比較低，也會增加患者的醫療負擔。江蘇省某中醫院實施多學科協作診療模式后，腦病科、腦外科、ICU、針灸、介入、推拿、康復等學科全部納入腦病診療平臺中，同時與影像科建立密切的協作關系。腦梗死患者到腦病聯合診療中心就診后，遵循整體觀的理念和辨證論治的原則，多學科團隊專家對患者的病情進行全方位評估后統一制定診療方案，基于患者的早期急救、急性期治療、恢復期康復等各階段的需要，及時進行不同學科治療和服務的介入和干預，并采取一些中醫特色治療措施，如電刺激結合針刺治療法、穴位注射療法等，對腦梗死患者在同一平臺內完成所有的診療和康復服務。顯然，在中醫院開展多學科協作診療模式可大大提高臨床診療效率，明顯縮短了腦梗死患者的平均住院天數。

3.2 中醫多學科協作診療模式有助于緩解腦梗死患者的經濟負擔

結果顯示，2012年腦梗死患者的次均住院費用比2011年下降2.73%，雖然2013年和2014年又出現上升趨勢，但總體增長的幅度比以往有所緩解，其中2014年次均住院費用比2013年增長0.65%。2016年國家發展改革委等頒布的《推進醫療服務價格改革的意見》中明確提出，重點提高診療、手術、護理、康復和中醫的醫療服務價格，體現醫務人員技術勞務價值。中醫院實施多學科協作診療模式后，治療腦梗死患者的多方面措施全部集中于腦病診療平臺內，涵蓋的項目和內容比較多，如手術、中藥、針灸、推拿、理療、康復、心理輔導和其他治療等，導致住院費用一定幅度的上漲。但是對于腦梗死患者而言，總體經濟負擔是下降的，其主要原因在于：①多學科協作模式的實施提高了腦梗死患者的診療效率，總就診次數和住院天數明顯縮短，可有效降低該疾病的總體醫療費用，同時減少由于就診和住院所需的交通費、餐費和陪護費等其他成本的支出；②隨著多學科協作診療模式的發展，越來越多現代醫學理念和方法被應用到中醫治療腦梗死患者的臨床實踐中，顯著改善腦梗死患者的臨床療效和預后[4，5]，也有助于減輕患者家庭成員的照護負擔。

3.3 腦梗死患者醫療費用受多方面因素影響

3.3.1 性別和年齡影響腦梗死患者的醫療費用

在影響腦梗死患者醫療費用的因素中，性別和年齡屬于內在因素。結果顯示，男性腦梗死患者的次均住院費用和日均住院費用均高于女性患者。在性別構成上，男性患者所占比重多于女性，主要與吸煙、飲酒、作息不規律、壓力大、飲食不健康等因素有關[6]。同時，這些不良因素也會加重患者的病情，導致他們的醫療費用比較高。在年齡方面，年齡≤39歲和年齡≥70歲腦梗死患者的住院費用均比較高。其中，39歲及以下患者數量較少，由于青年腦梗死患者發病一般比較急，具有突發性特點，就診后需要全面檢查、化驗和治療，導致醫療支出比較多。在腦梗死患者中，70歲及以上患者所占比例為70.89%，這與老年人患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等慢性疾病存在很大關系[7]。因此，老年腦梗死患者并發癥比較多，醫療費用也相對較高。建議在腦病聯合診療平臺可發放一些健康教育手冊，讓患者及其家屬了解腦梗死發病的原因和主要臨床癥狀，熟悉延緩腦梗死疾病發展進程的措施，通過二級預防和干預，盡量避免或減少腦梗死并發癥和后遺癥的發生[8]。同時，加強心理疏導使患者保持積極的心態，堅持康復治療以提高自理能力和改善自身的生活質量，也有助于減輕醫療負擔。

3.3.2 醫療保障影響腦梗死患者的醫療費用

從是否有醫療保障來看，有醫療保障的腦梗死患者其次均住院費用要高于自費患者，與杜連連[9]等研究得到的結論比較一致。醫療保障能夠減輕患者醫療負擔，但也容易產生一些道德風險，比如患方認為醫療費用可報銷則對醫院產生“依賴心理”而延長住院時間，或者要求醫院提供高價格醫療服務和藥品，這些行為都導致醫療資源的浪費，促使醫療費用不合理增長[10]。今后應逐步完善腦梗死疾病的醫保支付制度，結合多學科協作診療模式的特點，確定適宜的醫保支付方式和支付標準，可采取按病種付費、按服務項目付費相混合的支付模式，逐步推進精細化的DRGs(Diagnosis Related Groups)[11]，綜合考慮腦梗死疾病類型和病情嚴重程度制定不同醫保支付標準，并引入總額預算制對醫方和患方起到約束作用。

3.3.3 住院天數影響腦梗死患者的醫療費用

研究顯示，住院天數對住院費用影響程度最大，隨著住院天數的延長，床位費、治療費、藥費等也隨之增加。從日均住院費用來看，住院天數與其總體呈負相關，其中住院天數≤8 d的患者日均住院費用最高。多學科協作模式將疾病診斷和治療項目集中于腦病平臺內，可有效縮短腦梗死患者的平均住院日，同時也會導致日均住院費用的增加。此外，仍有部分腦梗死患者住院天數比較長，其中8.94%的患者住院天數在30 d及以上，這部分患者病情相對較嚴重，需要更長時間的治療周期。為縮短無效或低效住院日，一是實施臨床路徑管理，兼顧多學科協作模式和中醫診療的特點，逐步完善和規范腦梗死疾病的診療流程，提高醫療質量和診療效率[12]；二是順暢雙向轉診通道，合理制定腦梗死患者的轉診標準，對于經多學科綜合治療后病情好轉并且比較穩定的患者，可下轉到區縣或者基層醫療機構做進一步康復治療，減少腦梗死患者在省市級綜合醫院的住院時間，以降低患者的醫療費用支出。