湖南省鄉鎮衛生院醫養結合服務模式研究

王 瑩，諶思苗，王 玨

(1.湖南中醫藥大學人文與管理學院，湖南 長沙 410208；2.佛山市禪城中心醫院財務部，廣東 佛山 528000)

隨著我國邁入老齡化社會，老年人口不斷增多并且衍生空巢化、失能化、疾病慢性化等一系列問題，養老已然成為我國一大民生問題。“醫養結合”是在滿足基本生理照護條件的基礎上，通過將養老和醫療資源有機整合、服務功能互補，為老年人提供健康管理、療養康復、醫療護理和臨終關懷等一系列持續、專業健康照護服務的養老模式[1]。

國務院于2013年在《關于加快發展養老服務業的若干意見》文件中，第一次提出通過推動醫療機構與養老機構合作來實現醫養融合發展。2016年，《湖南省人民政府辦公廳關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，提出建立以居家為基礎、社區為依托、機構為輔、醫養相結合的養老新體系，構建機構融合型、社區嵌入型、居家服務型3種醫養結合服務模式并在湖南省長沙、株洲、湘潭和岳陽等地展開試點[2]。雖然國內外學者對醫養結合已有一定研究，但農村地區的理論與實踐研究還有所欠缺，以下針對湖南省農村地區鄉鎮衛生院醫養結合服務模式進行研究和探討，旨在農村醫養融合發展提供參考。

1 湖南省農村地區發展及醫養現狀

1.1 湖南省農村地區社會經濟發展現狀

根據2016年第三次全國農業普查數據，湖南省農村地區總人口5218.92萬人，其中60歲及以上人口數905.01萬人，占農村地區總人口的17.3%[3]，高于16.7%的全國平均水平。隨著老年疾病譜發生轉變，循環系統疾病、惡性腫瘤等慢性病成為老年人的多發病。老年住院人次平均年增長率達27.48%，患兩種或兩種以上慢性病的老年住院患者高達91.36%[4]，老年人的醫療需求在不斷上升、養老需求不斷豐富。

2013-2017年，湖南省農村居民人均消費總支出、人均醫療保健消費支出以及人均可支配收入分別增長了3907.23元、3700.92元、424.7元，人均可支配收入和人均消費總支出增長幅度較大，人均消費總支出高于人均可支配收入，但其差距有減小的趨勢。人均醫療保健消費支出以及占比增幅較小，且醫療保健支出占比在2014年與2015年有下滑趨勢，2017年其占比達到一個小高峰，可看出農村居民在醫療保健方面支出相對較少，見表1。

表1 湖南省農村居民人均收支情況

注：資料來源于《湖南統計年鑒》

根據《湖南省衛生統計年報》數據顯示，2013-2017年湖南省鄉鎮衛生院機構數減少了72個，衛生技術人員增加了8220人，床位數增長23,029張，病床使用率由74.63%下降至68.71%，平均住院日基本維持在5～6 d，住院病人人均醫藥費增長了283.5元，這表明農村居民的醫療支出在增長且鄉鎮衛生院的醫療資源得到了較好的使用，見表2。

表2 湖南省鄉鎮衛生院醫療衛生現狀

注：資料來源于2013年-2017年《湖南省衛生統計年報》

1.2 農村地區醫養現狀

郭東等人率先指出，我國目前的養老事業處于由家庭養老向社會化養老的過渡階段，應推行醫養結合服務模式[5]。對我國農村地區醫養結合服務模式的研究中，主要包括3種觀點。第一種認為農村地區的醫養結合服務模式可分為3種：養老機構內設醫療機構模式、基層醫療機構轉化為醫養結合機構模式以及養老機構和醫療機構合作模式[6]。第二種認為農村地區醫養結合模式可分為日間照料中心、鄉鎮衛生院與養老機構合作、興辦具有醫養結合功能的養老中心以及簽約家庭醫生4種模式[7]。第三種認為農村地區主要的醫養結合服務模式為衍生再造型、獨立籌建型、緊密托管型、互融互助型[8]。

2 湖南省鄉鎮衛生院推行醫養結合面臨的問題

2.1 農村老年人機構養老意識不強

湖南省多數農村地區老年人認為家庭養老是唯一可以接受的養老方式，究其原因，首先在于傳統家庭觀念根深蒂固，認為去機構養老是子女不孝的表現[9]；其次，機構養老會加重家庭經濟負擔。據表1可知，2017年湖南省農村居民人均可支配收入為12,935.8元，每月逾千元甚至是幾千元的機構養老費用無疑是一筆較大的負擔。第三，由于收入有限，多數農村居民在晚年仍需勞作賺取生活費或者是替子女減輕負擔，缺乏養老意識。

2.2 基層缺乏專業醫養護理人才

目前，湖南省農村地區普遍存在護理人員不足的情況。首先表現在現有護理人員文化水平相對較低、專業知識不足。護理人員主要以提供簡單照護為主，而醫養結合服務模式對醫療、護理服務的專業要求比一般護理人才更高，因此無法滿足老年人衛生保健、健康管理及療養康復等需求。此外，農村引進護理人才的優惠政策對其吸引力不夠，培養效果好的人才外流到城市，而城市的人才不愿“下農村”，進一步導致農村地區的護理人才不足。

2.3 未建立長效籌資機制

湖南省城鄉居民養老保險機制的逐步完善建立了一個良好的籌資平臺，但由于選擇較低檔繳費的老年人數多，保險基金增值困難，籌資額低，總體保障水平較低。湖南省農村地區老年人在醫、養分離的情況下，養老、醫療資金不足，經濟負擔重。而醫養結合養老服務投資成本高、成本回收周期長，并且由于農村地區本身的特殊性，政府資金支持相對較少、對民間資本的吸引力低以及社會力量參與程度不高[10]等因素都會抑制農村居民的養老需求和對服務的選擇。

2.4 未建立醫養結合管理體系

在我國行政管理體制中，“醫養結合”服務涉及衛生部門、民政部門、社保部門和老齡辦等多個部門。其中，衛生部門負責管理醫療機構相關事宜，養老機構的管理由民政部門負責，醫療保險相關事宜由社保部門進行管理，而養老服務由老齡辦負責管理。一方面，這些部門雖各有職能分工，但存在職能重疊交叉部分，容易產生多頭管理以及多頭不管等問題；另一方面，部門之間沒有統一的政策、標準以及成熟的溝通協調機制，難以在推行醫養結合時做到協調一致，使得醫養結合的推行出現了政策障礙[11]。

3 湖南省鄉鎮衛生院推行“醫養結合”的模式構建

由于農村地區的醫療、養老資源相對城市較為薄弱，在推行醫養結合服務時不能直接復制城市已有模式。鄉鎮衛生院是農村三級醫療網點中承上啟下的重要環節，其醫療防疫、保健的重要任務與醫養的基本功能不謀而合，在推行農村地區醫養結合服務模式時有先天優勢，可作為重點來進行規劃。截至2018年底，湖南省共有鄉鎮衛生院2161家，可選取部分條件合適的機構進行試點。

3.1 模式一：鄉鎮衛生院轉型為醫養結合服務機構模式

鄉鎮衛生院利用現有醫療衛生資源，對自身功能、人員結構、設施等進行調整，轉型為集醫療、養老功能為一體的醫養結合服務機構，專門為老年人提供日常照護、健康監測、基礎醫療和養老康復等一系列醫養結合服務。這種模式適用于經濟發展水平較高、醫療資源豐富、地理位置優越、規模較大的鄉鎮衛生院，在服務本地的基礎上，可輻射周邊區域。例如省會長沙市，GDP為10,210.13億元，人均GDP 13.12萬元。鄉村人口177.43萬人(占全市總人口22.41%)。長沙市共有衛生機構數3194個(占全省機構數的19.36%)，其中醫院、衛生院287個，醫療資源豐富，較為適合該模式。以下討論該模式建設中可采取的3種方法。

3.1.1 機構定點提供醫養結合服務

鄉鎮衛生院在轉型為醫養結合服務機構后，對自身床位、設備、場地等資源依據老年人的實際需求做出調整。對于醫師，增設老年病培訓，使老年人特有的疾病治療、健康管理以及康復保健得到有效保障；對于護理人員，展開養老服務培訓(包括心理、身體兩方面)并招納專業醫養結合服務人才，打造適宜老年人居住生活的環境，提供良好的日常照護等服務。原有鄉鎮衛生院面對所有人群提供醫療服務的功能徹底改變，成為只接收滿足入院條件的老年人的醫養結合服務機構。如長沙市寧鄉縣、瀏陽市，2018年底其鄉村人口分別為51.9萬、47.64萬，其全體居民人均醫療保健支出分別為3751元、4620元，占人均可支配收入的11.72%和12.68%。這兩個區域農村居民人數相對較多，經濟條件較好，醫療保健意識較強，因此可以選定部分機構進行轉型。

此外，該模式還可適用于自然條件優越、旅游資源豐富的區域，為外省、外市居民提供“旅游+休養”服務。如，衡陽市(南岳區、衡山縣和衡陽縣)、郴州市(資興市)、湘潭市(韶山市)，這3個區域都具有先天的自然環境優勢及豐富的旅游資源，2018年接待旅游總人數都超過6000萬人次。因此，在這些區域內選定部分機構轉型為醫養機構，在服務本地居民的基礎上可吸引外地或外省居民。

3.1.2 建設智慧醫養結合服務系統

鄉鎮衛生院轉型為醫養結合服務機構后，可利用互聯網和智能人工技術來為老年人提供居家醫養服務(見圖1)，以此為基礎來建立醫養結合服務系統。該系統包括3個方面的內容：一是收集老年人的基本信息、疾病信息等相關數據以及服務反饋[9]，鄉鎮衛生院可進行大數據分析以便及時調整醫養結合服務方案；二是提供養老自主服務，包括服務項目選擇、老年人健康狀況跟蹤監測等內容，并建立家庭端，使其共同參與老年人養老管理；三是針對醫養結合護理人員開展技能線上培訓、績效考核、監督反饋等內容。該模式也應用于長沙市岳麓區，該區域鄉村居民12.24萬人，居民人均醫療保健支出5405元，占全體居民人均可支配收入的12.77%。此外，該區域為高等學校、高新技術企業集中區域，能為智慧醫養服務提供良好的應用及技術支持。岳麓區為高知識水平人群較為集中的區域且交通十分便利，居民對新理念、新技術、新方法的接受程度相對較高。因此，智慧醫療在較好的自然環境基礎上，不僅可服務農村居民，更可吸引周邊湘潭市、株洲市、邵陽市、婁底市居民。

圖1智慧醫養結合模式流程圖

3.1.3 上門提供醫養結合服務

鄉鎮衛生院醫養結合服務項目發展到擁有一定資金儲備、人力充足、醫養結合服務能力較好的階段，針對自主行動力較差的老年人，由鄉鎮衛生院派遣專業醫護人員上門提供照護、健康管理方案設計、疾病診斷、慢性病跟蹤治療等服務，結合智慧醫養服務系統隨時與家庭進行溝通，確保老年人的生活質量。該模式適用于人口較為集中的區域，如長沙縣、寧鄉縣、瀏陽市等。

3.2 模式二：鄉鎮衛生院增設醫養結合服務科室模式

鄉鎮衛生院可在自身其他功能不變的基礎上，增設醫養結合服務科室，提供一般疾病診療、心理咨詢、健康管理、保健康復等服務。因其為單獨科室，所擁有的床位資源較少，難以為較多老年人提供入院照護功能，可考慮與老年病科室合作，建立轉診對接制度，為住院老年人提供日常照護以及臨終關懷等一系列服務。同時可開辦家庭簽約服務項目，項目小組由全科醫生、專業養老照護人員組成。全科醫生與專業養老照護人員一對多組隊，進而與多個家庭簽約醫養結合服務協議，以此為基礎提供醫養結合服務(見圖2)。該模式適用于經濟發展水平中等但農村居民較多、規模中等的鄉鎮衛生院。如邵陽市、懷化市等區域。

圖2家庭簽約服務項目流程圖

3.3 模式三：鄉鎮衛生院與養老機構合作模式

鄉鎮衛生院與養老機構合作，由養老機構提供養老服務，鄉鎮衛生院提供醫療服務。鄉鎮衛生院定期為入住養老機構的老年人進行健康體檢，同時派遣醫生前往養老機構坐診。養老機構可設立老年人健康檔案管理制度，方便信息傳遞，同時建立轉診綠色通道，為患慢性病老年人和高危老年人提供及時醫療救助。該模式適用于老年人集中，經濟較發達但機構發展規模較小，有足夠資金和人力與養老機構接洽、建設醫養結合服務模式的鄉鎮衛生院。如GDP為1600億元左右，農村居民200萬人以上的益陽市、永州市等區域。

3.4 模式四：第三方醫養結合服務機構模式

第三方醫養結合服務機構負責整合醫療機構的醫療資源與養老機構的養老資源，其獨立于醫療機構與養老機構之外，自身不提供醫養結合服務，為老年人與醫養結合服務搭建橋梁。該模式適用于發展規模較小、無足夠資金和人力來建設醫養結合服務模式的鄉鎮衛生院。如GDP低于600億元的張家界市、湘西州等區域。

3.4.1 其他機構成立第三方機構

由當地政府或民間組織來建立第三方醫養結合服務機構。該機構的主要職責是充當鄉鎮衛生院和當地養老院之間的橋梁，由其進行醫養結合服務的推廣以及項目建設，由鄉鎮衛生院提供健康監測、慢性病治療等醫療服務，養老院提供日常照護、康復保健等養老服務，具體服務項目可視當地情況而定，見圖3。

圖3第三方醫養結合服務機構流程圖

3.4.2 鄉鎮衛生院轉型為第三方機構

2018年，湖南省頒布《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的實施意見》，提出到2020年底，全省90%以上的鄉鎮和60%以上的農村社區建立養老服務在內的社區綜合服務設施和站點，護理型床位比例不低于養老床位總數的30%，每個縣(市、區)建有1家以上老年護理院或老年康復醫院，全省老年護理院達200所以上，50%的城市社區和有條件的農村社區設立老年人康復活動場所。根據此政策要求，可考慮在經濟較落后地區選取發展前景有限的鄉鎮衛生院，轉型為第三方醫養結合服務機構，整合養老資源，優化醫療資源。鄉鎮衛生院在原有“三級轉診”制度的基礎上，與當地人民醫院、中醫院“再合作”，由其提供醫養結合服務中所需的醫療服務。人民醫院與中醫院的醫生可通過鄉鎮衛生院參加醫養結合服務項目，前往養老院實行輪流駐診制。鄉鎮衛生院負責養老機構中專業照護人員的培訓以及審核、醫療機構中的醫生資格審查以及分配，做好接洽。

4 討論

近年來，醫養結合型養老模式方興未艾，湖南省也在積極探索醫養結合新模式，但存在的問題依然突出，如政策沒有細化難以落地、現行醫保政策無法解決農村居民養老護理服務費用支出、農村醫養資源不足、專業護理人才匱乏等。因此，湖南省應盡快加強頂層設計，做好規劃布局，研究制定行業標準。建立跨部門的協調機制，在省級層面以供給側改革為重點，在鼓勵社會資本參與、保障土地供應、完善金融扶持、開展人才培訓等方面進一步出臺細化政策，為農村居民的老年生活提供政策保障，讓“千千萬萬老年人老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安”。