政府會計準則體系下的醫院流動資產管控探討
——以某縣公立醫院為例

陸燕華 殷 紅

【關鍵字】縣級公立醫院；流動資產；政府會計準則體系

2015年以來，根據《國務院關于批轉財政部權責發生制政府綜合財務報告改革方案指南的通知》（國發〔2014〕63號）的要求，財政部自2015年10月23日起陸續發布了一個基本準則、9個具體準則以及一系列補充規定和銜接規定，構建起政府會計準則體系，2019年7月出臺《政府會計準則制度解釋第1號》。自2019年1月1日起，公立醫院不再執行原《醫院會計制度》，開始按要求實施政府會計體系建設，按照通用業務統一設置會計科目，結合醫院自身特點可在一級會計科目下設置相關會計科目進行核算，并進行“雙報告”以達到形式上的統一；醫院將基本建設、公共基礎設施、受托代理資產納入統一核算，如實反映資產負債情況，做到內容上的統一；通過體系建設改善醫院流程、完善預算管理、建立績效考核體系，實現管理上的規范。

自2015年起，縣級公立醫院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。2019年6月15日，北京醫耗聯動綜合改革正式實施，取消醫療機構醫用耗材加成，按醫用耗材采購進價采購。

隨著改革逐漸步入深水區，縣級公立醫院改革在取得成績的同時，醫院的公益性和逐利性之間的矛盾越發尖銳。醫療衛生領域的市場化競爭越來越激烈，醫院的管理模式、經營方式、思路理念等不斷更新換代，特別是社會化辦醫的趨勢逐漸增強，縣市政府對民營醫院的政策扶持力度加大，醫療衛生領域的格局發生了很大變化。而縣級公立醫院對目前宏觀環境的變化并沒有清醒的認識，長期以來認為醫院作為公益性事業單位會得到政府的扶持這種觀念根植于醫院管理者心中，對目前嚴峻的外在環境沒有足夠的應對能力，缺乏戰略眼光和現代化管理水平，使得縣級公立醫院陷于進退維谷的尷尬境地。

一、醫院流動資產運營及管理中存在的問題

（一）不良資產規模較高

應收賬款中的不良資產主要體現在：應收醫療款-醫保結算缺口；三無病人欠款及普通病人欠款；糾紛病人的欠款難以收回；醫院合作帶來的往來積欠款。

（二）短期償債能力不足

貨幣資金作為醫院流動性最高的資產，相當于醫院的“血液”，血液供給流暢程度直接影響醫院的償債能力和營運能力。某縣級醫院2018年底期末現金支付系數7.32%，短期負債償債能力明顯不足，使得醫院財務風險加大，信用也受到影響，貨款不能得到及時結算，供應商勉力與醫院保持供貨狀態，貨款能否及時清算直接影響藥品、衛材供應，臨床使用不能及時供應，醫療安全得不到保障。

（三）資金安全存在缺陷

資金的安全包括資金收取的安全、資金保管的安全和資金支付的安全。在實際工作中，部分收費員未能嚴格執行當日報表當日交清的制度規定，研究醫院資產處置流程發現，醫院未能嚴格執行制度規定，資產處置由相關職能科室主導，資產管理科作為歸口科室未參與到資產處置的所有環節，在資產報廢時確認報廢后資產的具體處置環節缺失，資產的回收時財務科監管力度不足，僅收取職能科室的處置變賣金額納入醫院統一核算。另一個影響資金支付安全性的因素是資金支付的操作安全。資金支付時要求憑借真實合法的原始憑證進行資金的收付，但是在實際操作中，票據復印件及電子發票的存在凸顯出票據的審核環節的漏洞。支付寶及微信支付等網絡支付的便捷使得現金的使用減少，但信息化方面資金“原路返回”程序未能及時補充。

（四）資金的使用效率較低

資金使用效率，是評價資金使用效果的一個參數，主要的兩個指標是資產使用的有效性和充分性。在財務方面衡量資金使用效率的主要指標是資產周轉率。醫院藥品周轉天數33.73天高于縣平均30.6天和應收賬款周轉天數440.5天表明醫院資金使用效率低于行業平均水平。

（五）存貨管理混亂

采購環節：存貨品種復雜，供應商數量較多、資質和規模魚龍混雜，給醫院帶來不小的隱患。一些緊缺藥品如人血白蛋白只有一家供應商供貨，一旦短供，則臨床無法及時使用，影響醫療安全。驗收入庫環節：部分臨床科室不經過歸口科室同意，自行與供應商聯系采購，采購產品直接經快遞發往所在科室，衛材到貨后未及時辦理入庫手續，臨床科室急用衛材，就用借條形式先行領用，但未能及時補辦出庫手續。事后，將送貨清單、發票交器械科直接辦理入庫并補辦領用手續。庫存管理環節：采購計劃合理性論證不足，已采購的耗材因需求變化未辦理領用，以致庫存積壓過期耗材；二級庫管理不健全；高值耗材的管理不完善，高值耗材要求實行條碼管理，跟蹤流轉的全過程，2018年才正式上線對高值耗材的條形碼管理，尚在完善階段；盤點環節上的管理薄弱，盤點中查出的管理問題整改力度不足，對存貨盤虧盤盈缺乏問責機制。

（六）成本核算不準確

成本核算要求直接成本計入臨床，間接成本通過三級分攤至臨床，但是在實際操作中科室間領用材料混亂，分攤標準不統一使得成本核算空有形式，例如，化驗材料經化驗室領用后進入化驗科二級庫管理，但二級庫的出庫管理未能準確核算，醫院存貨成本不能進行精細核算。

二、某縣醫院流動資產運營管理的改進建議

（一）政府層面

1.建立合理的醫保結算政策。醫保結算方式目前仍采用按床日、人頭付費方式，尚未建立按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，至于按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式尚在探索階段。衡量醫院醫療水平的重要指標是三四級手術率，而按床日等方式結算醫保資金，在定額結算的情況下醫院三四級手術率的增加將導致醫院結算的虧損幅度拉大，這正如一把“雙刃劍”使得醫院在開展醫療行為時裹足不前。醫保機構建立合理的結算政策，加大對公立醫院的支持力度，提高付款比例滿足醫院日常開支和往來債務的資金需求是眾多公立醫院的訴求。

2.落實藥品、衛材采購相關機制。2019年江蘇省要求醫院重點藥品和高值耗材通過省平臺統一采購，并禁止醫療衛生機構與企業“二次議價”。藥品零差價從2015年起開始實行，醫改的沖擊使得醫院因藥品取消零差價后收入大幅削減，衛生材料自2020年起也將實行零差價管理，醫院淪為藥品、衛材的“搬運工”，在管理中不可避免的人員經費、場地設備及其他消耗的費用支出將極大地壓縮醫院可分配的資源，政府如何進行合理的補償，是醫院和政府共同需要考慮的問題。

3.完善政府補償機制。綜合改革試點的指導意見中為保證醫藥綜合改革的順利進行，對政府投入責任進行了規定，要求各級政府要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。江西省在構建醫院運行新機制上的做法可供借鑒，醫療價格調整權下降至設區市和部分縣，對體現醫務人員價值的項目進行小幅調價，不僅出于對醫生的尊重，也能很大程度上提升醫生工作的積極性。

4.探索醫院可行的投融資政策。醫院主要的融資方式包括政府補助、收支結余、銀行貸款、商業信用、慈善捐贈等方式。但政府投入的不足，收支逆差的存在使得前兩種方式雖是醫院最常用的方式，但遠遠無法滿足資金需求，因此縣級公立醫院往往通過銀行貸款和商業信用達到資金使用的目的。但是，國家衛生計生委公布5部委聯合印發的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》中明確規定公立醫院不得進行舉債建設，而與之相背離的是公立醫院的資金缺口大多受投資擴建影響。醫院如何在規模受限時如何擴張，如何既能滿足群眾對醫療資源的需求，又不讓醫院陷入資金短缺的兩難境地，顯然不是一個縣級公立醫院能獨立解決的問題，政府如何合理配置醫療資源，保障醫院維系公益性的初衷是一個亟待解決的問題。醫院可以合理接收慈善捐贈，如何認定捐贈雙方是否符合捐贈條件和是否存在商業賄賂行為仍是業界難題。作為政府舉辦的公立醫院，醫院嚴格控制對外投資，醫療機構可采取的對外投資渠道非常狹窄，合理的對外投資模式仍在探索之中，已有的主要形式有“一址兩院”比如首都醫科大學附屬復興醫院與北京復興博愛眼科中心均為具有獨立法人資格的醫療機構，但注冊地址相同。山東省人民政府關于貫徹國發〔2014〕7號文件推進工商注冊制度便利化加強市場監管的實施意見》（魯政發〔2014〕5號）中為“一址多照”提供了政策依據：“允許物理分割地址或集中辦公區作為住所登記多家企業”。2015年衛計委在《關于印發預算管理單位國有資產使用管理辦法的通知》明確公立醫院對固定資產出租、出借的可行性與具體實施辦法。縣級公立醫院2017年新搬遷的醫院大樓為市政府投資1.5億元建設而成，是否可參照“一址兩院”的形式進行對外投資仍需要政府明確的政策導向。

（二）醫院自身層面

1.加強制度建設，嚴格制度執行。一是健全內部控制體系，強化內部流程控制。強化黨委領導下的院長負責制，健全醫院黨委與行政領導班子議事決策制度，明確黨政各級領導干部責任，建立分崗設權、分事行權、分級授權、定期輪崗的權力運行制衡機制，捋清管理業務各領域制度建設執行情況，對于制度建立不完善進行補充，對已制定制度執行不到位的情況加強監督考核工作。其次，重視并支持內部審計工作，對審計整改意見醫院應自查自糾，完善內部管理，并將審計整改結果和整改落實情況作為績效考核和廉政建設的重要依據。另外，預算績效管理和業務績效管理的有效融合聯動，將有效地提高醫療技術水平、優化就診流程、改善服務態度、提升病人滿意度，另外，加大對醫療質量、服務態度、行風職業道德等方面的考核，也將進一步提升醫院的管理水平，完善經濟核算體系。二是加強成本管理和控制，建立完善醫院成本管理制度。成本核算的意義在于通過全成本核算檢查醫療服務價格和醫保結算制度的制定是否合理，準確核算的成本可以幫助醫院管理層對醫院業務流程規范，全成本的核算也能夠通過標桿法進行行業分析定位自身管理水平，為醫院績效管理工作提供依據。三是完善資產管理制度，建立責任追究制度。醫院引入先進的存貨管理理念，更新存貨管理流程，通過價值鏈管理提高存貨使用中的損耗，特別是加強高值耗材的管理。建立供應商準入機制，藥品、衛材供應商應當除具備必要資質外，還應當具有良好的信用記錄，醫院不得采購被列入商業賄賂不良記錄名單的醫藥生產流通企業及其代理人所提供的產品。采購經科室申請，由歸口部門采購后需及時通知申領部門領用，及時清查庫存物資，就盤點中的問題進行逐條分析，對于長期未領用或短缺的庫存物資需明確責任歸屬。四是加強政策學習，建立行風管理制度。醫院要加強醫改政策學習，引導醫院工作人員更新觀念主動投身改革，增強醫務人員職業榮譽感，維護醫務人員合法權益。建立完善醫務人員醫德考評制度，實行醫德“一票否決”制，將醫德表現與醫務人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核等直接掛鉤。在財政部門與執法部門聯動對會計人員誠信建設進行管理和指導的大環境下，醫院應積極探索本單位會計人員的信用管理制度，引導醫院會計人員自覺遵紀守法，嚴格制度執行，參與管理，強化服務，提升專業勝任能力，并將會計人員職業道德遵守情況量化為績效考核指標強化約束。

2.加強精神文化建設，提升員工工作熱情和團隊凝聚力。“內化于心，外化于行”，醫院文化建設包含物質文化、制度文化、行為文化以及精神文化，精神文化包括醫院精神、醫院價值觀、戰略目標、理想信念、服務理念等，作為醫院文化的核心和靈魂。精神文化一經形成并被全體員工認同，就會產生強有力的規范和自律作用，凝聚士氣，把員工的思想行為統一到醫院建設和發展大局上來。

3.探索存貨科學管理的新途徑。建立科學合理的存貨管理模式，通過上下游的供應鏈管理完善藥品、衛材庫存管理，計算合理的庫存臨界值規范采購，完善藥品集中采購和使用機制。在政府完善配給供應機制的基礎上，醫院與藥企通過合同協議等形式在藥品供給時間和供貨量上達成協議，在醫院庫存達到臨界點時通知供貨，藥企收到供貨通知后在約定時間內將藥品及時配送，醫院在梳理供貨流程時將配送時間，庫存消耗時間一并考慮計算出合理的庫存數，合理保證臨床使用，減少庫存積壓。同時，探索高值耗材“零庫存”管理。

4.建立流動資產風險預警機制。醫院資金管理要求資金完整、來源合法、使用安全、規模適當、周轉及時。對his系統中的庫存物品設定警戒線，對于低于警戒線、近效期物品及長期在庫物品自動報警，提醒庫管人員及時處理；加強入院時病人信息實名制管理，治療過程中設置費用警戒線，出院時辦理完出院手續，繳清欠款才能領取出院小結。在HIS系統中設置欠費超時提醒，對于辦理出院的病人要約定結賬時間，超過限期未辦理結賬的，進行定期分析清理，通過大數據和信用平臺加快欠費催收。

5.加大力度推進信息化建設。醫院通過信息系統集成業務、財務和管理系統，提高醫生調取就診記錄完成診療過程的工作效率和病人劃價、就診、取藥的服務質量等；信息系統將醫院資源的進入和輸出聯通，減少溝通中的差錯及工作重復，提高庫存管理準確性，減少資源浪費；提高醫療人員的整體素質，通過信息化辦公倒逼醫院員工提升服務能力及工作水平，為現代化醫院建設目標打下基礎。

信息化建設不僅要注重數據的可靠性、及時性、可對比性，而且還要注重數據的安全性，醫療數據是國家安全的重要組成，公立醫院不得參加由境外第三方組織的任何評價工作，醫院要加強醫院網絡和安全建設管理。