精細化護理對頭頸部腫瘤放療患者口腔黏膜及吞咽功能的改善作用

李鳳菊，朱玉霞，高力英

甘肅省腫瘤醫院放療科，甘肅蘭州 730050

頭頸部為腫瘤多發部位， 是指除顱腦以外的頭部、頸部發生的腫瘤，其發病率在全身惡性腫瘤中占比高達30%左右[1]。 該部位器官多且集中，解剖關系復雜，因而手術無法完全切除腫瘤，臨床常選擇放射治療（放療）。口腔粘膜炎和吞咽困難為放療過程中常見不良反應，隨著病情發展，口腔粘膜炎易演變為粘膜潰瘍、口咽部疼痛，吞咽困難導致患者食欲下降、營養結構改變，甚至因誤吸、嗆咳等原因并發吸入性肺炎等疾病，病情嚴重的患者不得不因此放棄治療[2-4]。因此，采取合理、有效的護理措施預防口腔粘膜炎和吞咽困難發生具有重要作用。精細化護理是指明確需改善的內容，落實各項細節上的護理措施，從而為患者提供更專業的護理服務。該研究旨在將精細化護理應用于2017 年1 月—2018 年12 月在該院接受放療治療的162 例頭頸部腫瘤患者中，并觀察該方式對患者口腔黏膜及吞咽功能的改善作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受放療治療的162 例頭頸部腫瘤患者作為研究對象， 按照隨機數字表法分為實驗組（n=81）和對照組（n=81）。 實驗組中男性49 例，女性32 例；年齡35～77 歲，平均年齡（55.62±7.59）歲；其中頸部腫瘤19 例，耳鼻喉科腫瘤39 例，口腔頜面部腫瘤23 例；Ⅰ期10 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期11例。 對照組中男性46 例，女性35 例；年齡32～78 歲，平均年齡（56.03±8.11）歲；其中頸部腫瘤21 例，耳鼻喉科腫瘤35 例，口腔頜面部腫瘤25 例；Ⅰ期12 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期26 例，Ⅳ期13 例。 兩組患者臨床基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意且該研究通過倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：癥狀、體征及病理學、影像學等檢查結果經醫師確診為首次頭頸部腫瘤；既往無放療史且該次研究中接受放療；年齡≥18 歲。

排除標準：并發其它類型腫瘤或癌癥；接受頭頸部手術治療；合并中樞系統或外周神經系統障礙，無法準確判斷自身疼痛程度或溝通、交流；對化療中涉及相關藥物有過敏、不耐受或禁忌證；治療依從性差。

1.3 護理方法

對照組予常規護理，包括患者疾病和放療知識的常規介紹；保持照射野皮膚清潔，禁用護膚品、化妝品等刺激性物品，避免陽光照射；常規保持口腔清潔，指導清淡、易消化、高營養飲食；術中充分暴露照射野皮膚，治療時密切觀察患者生命體征及有無不良反應發生。 實驗組在對照組的基礎上予精細化護理，具體內容如下。

①環境護理：病房保持清潔，每周定時消毒，保持適宜的溫濕度， 限制病房探視人員以減少感染發生。②心理護理：密切關注患者心理變化情況，若出現焦慮、抑郁等負面情緒，及時與患者溝通，詢問原因并對癥解決， 鼓勵患者家屬與患者多交流以提供社會支持。為患者講解放療的科學性，提高患者治療信心；提前告知容易發生的不良反應及預防措施的重要性，提高患者配合度，使患者有充分心理準備。③口腔護理：每日觀察患者口腔黏膜狀態、檢測口腔pH 值，依據pH 值選擇合適的漱口液；每次以20～30 mL 含水量進行3 min 以上的漱口。3～4次/d；若口腔有創面則予金黃散、桂林西瓜霜等中成藥噴劑治療，必要時遵醫囑予霧化吸入消炎鎮痛，若治療后未好轉或加重，則需行細菌培養以選擇合適抗生素進行治療；每日飲水量超過2000 mL 以保持口腔濕潤、減輕黏膜反應；指導患者行張口叩齒運動以使口腔黏膜皺襞處能夠充分進行氣體交換，預防繼發感染。④吞咽功能訓練：用力咬牙后將舌頭抵于上下牙之間行吞咽運動；舌頭輕輕伸出置于上、下牙間行吞咽運動；經鼻深吸氣、閉唇、屏住呼吸，隨后行吞咽運動；同時行舌抗阻力練習，鼓腮、縮腮或吹氣練習及發音練習。 4～5 次/d，每個動作重復10 次以上。 兩組患者均干預8 周。

1.4 觀察指標

比較兩組干預前后的口腔粘膜情況[口腔粘膜損傷程度、疼痛評分（NRS）]和吞咽功能[功能性經口攝食量表評分（FOIS）、安德森吞咽困難量表評分（MDADI）]。口腔粘膜損傷程度[5]：0 級：基本無損傷；Ⅰ級：粘膜充血，可伴隨輕度疼痛但無需鎮痛藥；Ⅱ級：片狀黏膜炎、炎性分泌物滲出或中度疼痛且需鎮痛藥；Ⅲ級：融合的纖維性剝脫炎， 可伴隨重度疼痛且需麻醉藥；Ⅳ級：出血、壞死。 口腔粘膜反應發生率（%）=（Ⅱ級＋Ⅲ級＋Ⅳ級）/總例數。 NRS[6]：共0～10 分，分數越高提示疼痛越劇烈。FOIS[7]：1 級：無法經口進食；2 級：依賴管飼進食，最少量嘗試進食食物、液體；3 級：依賴管飼進食，經口進食單一質地食物、液體；4 級：完全經口進食單一質地食物；5 級： 完全經口進食多種質地食物，但需要特殊準備或代償；6 級：完全經口進食，有特殊食物限制，但不需要特殊的準備；7 級：完全經口進食，沒有限制（1 級記為1 分）。 MDADI[7]：包括總體、情感、功能和生理4 個維度，評分越高提示吞咽功能越好、生活質量越高。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對該研究數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料以(%)表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔黏膜

干預8 周后， 實驗組口腔粘膜反應發生率為25.93%（21/81），對照組為39.51%（32/81），實驗組口腔粘膜反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.393，P＜0.05）。 干預前，兩組患者NRS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預8 周后，兩組NRS 評分均下降， 且實驗組下降水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者口腔黏膜情況比較[（±s），分]

表1 兩組患者口腔黏膜情況比較[（±s），分]

注：a 表示組內比較，aP＜0.05

實驗組（n=81）對照組（n=81）t 值P 值組別4.96±0.825.03±0.800.5500.583（2.17±0.44）a（3.81±0.50）a 22.1610.000 NRS干預前 干預8 周后

2.2 吞咽功能

干預前，兩組患者FOIS 和MDADI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預8 周后，兩組FOIS 和MDADI 評分均下降，實驗組下降水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能比較[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后吞咽功能比較[（±s），分]

注：a 表示組內比較，P＜0.05

組別實驗組（n=81）對照組（n=81）t 值P 值6.48±0.246.50±0.210.5640.573（5.98±0.32）a（4.47±0.51）a 22.5720.00079.65±8.8480.11±8.910.3300.742（67.13±7.95）a（56.28±7.34）a 9.0250.000 FOIS干預前 干預8 周后MDADI干預前 干預8 周后

3 討論

頭頸部腫瘤發病率在所有腫瘤中位于第6 位，且近年來發病率呈不斷上升及年輕化趨勢[8]。 雖然放療為該疾病治療的首選方式，但伴隨的不良反應也不斷影響患者身心健康，降低生活質量[9]。口腔黏膜上皮細胞在接受放療后易引起細胞增殖速度減緩、再生修復能力下降，細胞發生退變、脫落，口腔黏膜完整性受損，微生物入侵后引發黏膜炎癥，唾液分泌量減少導致口腔自潔能力下降， 因此口腔黏膜發生炎性改變，臨床表現為黏膜充血、水腫或炎性滲出等[2]。放療時射線會使吞咽功能相關組織受損，吞咽頻率下降導致繼發性肌肉萎縮或纖維化，最終引起患者程度不等的吞咽困難[10]。 放療產生的不良反應難以避免，因而選擇有效護理干預措施對預防、改善口腔黏膜炎、吞咽功能障礙具有重要意義。

近年來，現代醫學模式正逐漸發生改變，“以疾病為中心”轉變為“以健康為中心”的理念正逐漸被人們接受，因而護理方式也隨之不斷改變、發展、創新。 該研究結果顯示，實驗組口腔粘膜反應發生率顯著低于對照組（25.93% vs 39.51%），這與羅霞[5]的研究結果相似（27.5% vs 32.5%）。 NRS 評分下降水平高于對照組（t=22.161,P=0.000），這與伊金蓮等人[11]的研究結果相似（t=6.391,P=0.000）。 FOIS 和MDADI 評分下降水平低于對照組[FOIS：（t=22.572,P=0.000）；MDADI：（t=9.025,P=0.000）]。 這與張麗娟等人[7]的研究結果相近[（FOIS：（t=21.254,P=0.000）；MDADI：（t=8.443,P=0.000）]。 這提示，精細化護理有利于改善頭頸部腫瘤放療患者口腔黏膜及吞咽功能。這是因為精細化護理通過全方位、 個體化進行口腔黏膜的對癥預防和護理，精細化護理通過改善病房條件為患者提供舒適的環境，從而減少感染幾率；通過細致的知識宣教和密切的心理護理，從而增強患者治療依從性和對不良事件的接受能力；通過每日觀察口腔黏膜情況，從而選擇合適有效的漱口水及藥物預防和治療口腔黏膜疾病；通過行吞咽功能訓練提高患者舌根基底部或會厭部等參與吞咽過程的肌肉活動能力，同時能夠強化非纖維化肌肉組織的活動能力[7]。 具有十分重要的臨床意義。

綜上所述，精細化護理能夠有效改善頭頸部腫瘤放療患者的口腔黏膜情況及吞咽功能，值得臨床推廣應用。