孟偉

江蘇省新沂市人民醫院神經外科，江蘇新沂 221400

前循環動脈瘤占顱內動脈瘤90%以上，而開展顯微外科手術進行夾閉治療仍是目前為止有效的治療方式。 如期治療的手術入路方式包括翼點入路、眶上外側入路。其中翼點入路治療方式是臨床上傳統治療方式，對位于鞍旁、鞍區、外側裂、上斜坡、基底動脈病變、Willis 環標準手術治療入路。 眶上外側是近年來發展出的微創、邊界、簡捷入路方式，可降低對患者創傷水平，有利于預后，主要用于前循環動脈瘤、嗅溝腦膜瘤等[1]。 該次選取該院2015 年1 月—2019 年1 月收治的需進行前循環破裂動脈瘤夾閉術患者68 例，分組探究兩種入路方式對患者治療效果及創傷水平，并對預后進行分組評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院收治的前循環破裂動脈瘤患者68 例，隨機分為對照組（34 例）、研究組（34 例）。 對照組患者性別： 男∶女=19∶15， 年齡32～73 歲， 平均（52.34±3.26）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為1 例、29 例、4 例；其中合并高血壓7 例、合并糖尿病5 例；動脈瘤38 個，其中頸內-后交通動脈瘤6個、大腦前動脈瘤10 個、前交通動脈瘤14 個、大腦中動脈瘤8 個。 研究組患者性別∶男：女=21∶13，年齡33～75 歲，平均（52.48±3.59）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為2 例、29 例、3 例；其中合并高血壓8例、合并糖尿病6 例；動脈瘤40 個，其中頸內-后交通動脈瘤7 個、 大腦前動脈瘤8 個、 前交通動脈瘤13個、大腦中動脈瘤12 個。兩組基本資料數據差異無統計學意義（P＞0.05）；該次研究符合醫學倫理。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經CT 及造影檢查確定為前循環破裂動脈瘤；手術時間為出血7 d 之內；無嚴重循環、呼吸等基礎病癥；患者、家屬對治療方式知情同意。

排除標準：Hunt-Hess 分級Ⅳ級、Ⅴ級患者；動脈瘤位于大腦中動脈遠端或大腦前動脈A2 段遠端；合并顱內血腫者；臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 翼點入路 對照組： 沿顴弓上緣向耳屏前1 cm處進行劃線，向后橫過顳區為止點，后彎曲向上，經頂結節后方或前方彎向前達額部發際， 并于中線交點；若對額底暴露需求多，切口可在中線處延長；若對顳部暴露需求多，可將加大顳后部切口弧度；沿劃線切開皮膚，并切開帽狀腱膜，向額部翻轉；沿顳線正下方5 mm 處將顳肌筋膜、顳肌切斷，保留殘端，并將肌肉、骨膜向下翻起；以翼點為中心做菱形游離骨瓣，電鉆鉆4 孔個分別為：①關建孔（翼點前、額骨顴突后方），②距眶上緣1～2 cm 額骨， 并且處于關建孔3～4 cm前，③頂骨顳前線，④顳骨鱗部、蝶顳縫之后，并位于第3 孔下4 cm 處。 以銑刀切割骨板對四孔連接而成的骨窗，使骨窗大小約6～7 cm × 5～6 cm 大小。

1.3.2 眶上外側入路 研究組： 劃線位置位于額部發際線邊緣，并距離中線3～4 cm，劃線沿發際線內弧度向下持續劃長度為8～11 cm 弧形曲線，停止在耳前顴弓上方；切開皮膚，并切開淺筋膜，后切開顳肌前1 cm處，將骨膜鈍性分離，將分離的肌皮瓣向下翻，將顴弓前部、眶上緣充分暴露。取磨鉆在冠狀縫前顳上線、蝶骨嵴、關鍵孔（額顴縫上方、顳上線前段外側緣）進行鉆3 孔操作， 以銑刀切割骨板對3 孔連接而成的骨窗，使骨窗大小至4～5 cm×3～4 cm 大小。

1.3.3 治療方式 以磨鉆對前顱窩底磨平坦； 并以金剛鉆進行鉆孔， 鉆孔位置為額顳部骨緣2 mm 處，孔數量3～4 個，以將硬腦膜懸吊；顯微鏡下將硬腦膜以弧形剪剪開，并以絲線將硬腦膜拉起；將額葉抬起，并打開額底，將腦脊液釋放，必要時可將終板池打開進行降低顱內壓操作。 顯微鏡下將瘤頸完全暴露，根據情況阻斷供血主要動脈，以合適的動脈瘤夾進行夾閉操作；后行熒光造影檢查夾閉準確性，并對載瘤動脈以罌粟堿棉片覆蓋避免發生腦血管痙攣；將硬腦膜以水密縫合，后將骨瓣復位，以可吸收線進行組織縫合，皮下縫合后將皮釘固定；根據具體情況可以選擇不放置引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組手術成功率、手術指標、預后。手術治療包括切口長度、手術時間、術中出血量、骨窗范圍、骨質缺損；預后包括并發癥及術后1 個月GOS（格拉斯哥預后評分）評分：5 分：輕度缺陷，對生活無影響；4分：輕度殘疾，可獨立生活，工作需在保護下進行。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

兩組患者經熒光造影顯示，均完成前循環破裂動脈瘤夾閉操作，術后患者臨床癥狀消失，手術成功率均為100%； 術中對照組患者發生12 例顳淺動脈損傷， 研究組患者未發生此情況； 兩組患者出院前經3D-CTA 檢查無瘤頸殘余。

2.2 手術指標

研究組患者手術指標與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

對照組（n=34）研究組（n=34）t 值P 值組別16.26±2.1513.62±1.266.1770.000切口長度（cm）235.62±23.36126.58±11.2624.5180.000術中出血量（mL）236.34±65.41204.68±51.252.2220.030手術時間（min）5.26±0.582.36±0.3225.5270.0001.05±0.080.59±0.0429.9880.000骨窗范圍（cm2） 骨質缺損（cm2）

2.3 并發癥

研究組患者并發癥發生率為0.0%， 與對照組8.8%相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

2.4 GOS 評分

研究組患者術后1 個月GOS 評分為5 分患者數量為28 例（82.4%），顯著高于對照組20 例（58.8%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GOS 評分情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 眶上外側入路優勢

相對于翼點入路而言，眶上外側入路具有以下幾點優勢：①切口路線較翼點位置更靠前，使之與發際緣緊緊相依，且較額下入路更靠近外側，切口長度更短，可短約8～11 cm；②眶上外側入路對顳肌切開長度短，僅為1～2 cm，與翼點入路相比，對顳肌損傷程度小，并且不傷及面神經，不易引發術后面部神經障礙； ③骨瓣面積較翼點入路小， 僅為翼點入路的1/3以上，1/2 以下，可避免對顳骨鱗部、蝴蝶嵴暴露，因此可降低腦膜中動脈出血以及眶腦膜動脈出血情況，保證手術成功性及完整性[2]；④對于蝶骨平臺、前顱底外側、鞍結節可充分暴露，使雙側視神經、雙側頸內動脈床突上段、視交叉、雙側大腦前脈A1 段，終板、垂體柄等重要結構充分暴露，可降低對其損傷程度，保證腦組織完整性，避免術后發生殘疾情況；⑤進顱時間短于翼點入路，可縮短術中腦組織暴露于手術室空氣時間，可降低顱內感染風險，保持患者健康水平，并以此縮短住院時間，有利于預后[3]。

3.2 眶上外側入路局限性

①因手術切口減小，骨瓣小，因此術中操作范圍于翼點入路相比具局限性， 且視野范圍較翼點入路差，且對于基底池、腳間窩等顱底深部結構不能完全暴露，因此對醫者操作技能專業程度及熟練度具有更高要求； ②因此種入路方式顯示的顱內范圍相對較小，因此若當患者發生顱內血腫、蛛網膜下腔嚴重積液、腦腫脹等Hunt-Hess 分級Ⅳ級、Ⅴ級患者，因需要充分暴露解剖學結構，因此治療患者病情要求具有相對局限性[4]。

3.3 該次研究結果討論

在該次研究中， 通過對Hunt-Hess 分級Ⅰ級、Ⅱ級患者進行兩種手術路徑治療，結果顯示全部患者均手術成功。梁世鵬等[5]在研究中指通過對70 例前循環破裂動脈瘤患者進行兩種路徑治療，所有患者均一次性完成夾閉，與該次研究結果一致，可證在治療前循環破裂動脈瘤手術治療中，選擇眶上外側入路成功率高。

在對手術指標的比較上，經眶上外側入路進行手術治療患者切口長度、手術時間、術中出血量、骨窗范圍、骨質缺損指標均優于翼點入路，可證經眶上外側入路不僅可縮短手術用時， 并且可降低對患者腦組織、神經、血管等損傷程度，可保證患者健康水平。張潔等[6]在研究中對兩種入路進行對比，結果證實經眶上外側入路患者手術相關指標，包括切口長度、住院時間、手術時間等具鮮明優勢，與該次研究結果一致，可證眶上外側入路可降低患者術中創傷水平，有利于預后。

在并發癥的比較上，眶上外側入路患者未發生顱內感染、顳肌萎縮，雖與翼點入路相比，并發癥發生率未見鮮明性，但整體仍具有優勢。劉曉楊[7]在研究中對127 例患者進行兩種手術路徑比較，結果證實，經眶上外側入路未見顳淺動脈損傷、顱內感染、腦脊漏液及顳肌萎縮情況，是更具安全性的手術路徑，與該次研究結果一致。

在對GOS 評分的比較上，研究組患者術后1 個月GOS 評分為5 分患者數量占82.4%顯著高于對照組58.8%，可證眶上外側入路患者更具優勢。 孟慶虎等[8]在研究中通過對兩組患者2～12 個月隨訪得出， 經眶上外側入路GOS 為5 分者占78.3%， 可證經眶上外側入路有利于預后，與該次研究結論一致。

綜上所述，在對前循環破裂動脈瘤患者手術入路的選擇上，眶上外側入路是較翼點入路而言更具優勢的入路方式，降低對患者損傷程度，降低并發癥發生率并改善預后，是更具優勢的入路方式。