宋成龍，劉穎慧，李海靜

1.內蒙古呼倫貝爾市人民醫院神經內科，內蒙古呼倫貝爾 021008；2.呼倫貝爾市疾病預防控制中心，內蒙古呼倫貝爾 021008

腦小血管疾病是中老年人多發的一種隱藏性腦血管病，隨著神經影像學技術的飛速發展，臨床中對腦小血管病的重視程度不斷提高。腦小血管病變是常見的血管性病變， 主要分為腔隙性腦梗死與白質病變，相關學者認為腦小血管病是導致血管性認知功能障礙的危險因素。 在西方國家，腦小血管病占缺血性卒中病因的25%左右，腔隙性腦梗死占缺血性卒中病因的46%，腦小血管疾病的發生率與危害性不亞于動脈粥樣硬化性血栓栓塞。 該文通過對2016 年4 月—2018 年1 月來該院就診的110 例腦小血管病患者進行臨床研究，為日后的臨床工作提供參考資料。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照我國《血管性認知障礙診治指南》標準，該院就診的110 例腦小血管病患者進行臨床研究，參與研究的患者均經T2FFE 序列與頭顱MRI 的FLAR 序列篩選出的微出血或腦白質疏松患者，所選病例已經過倫理委員會批準。 采用蒙特利爾認知評估量表 （MOCA） 評估認知功能，MOCA 評分<26分為異常組，≥26 分為正常組。 最后入選實驗的患者有100 例，其中認知障礙組（障礙組）患者50 例，認知功能正常組50 例。 認知功能障礙組男29 例，女21 例；患者年齡55～78 歲，平均（72.1±5.4）歲；高血壓患者38 例，糖尿病患者30 例。 認知功能正常組（正常組）男27 例，女23 例；患者年齡48～80 歲，平均（74.3±4.9）歲；高血壓患者34 例，糖尿病患者29 例。兩組患者的性別、年齡與疾病種類等一般資料對比差異無統計學意義 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.1.1 納入標準 ①在實驗過程中患者不需要護理人員行為或言語上的幫助就能夠完成神經心理學檢查；②LA 和LI 影像學檢查結果，微出血的定義是T2FFE的序列上呈現出圓形、質地均勻、直徑2～5mm 的信號缺失并排除在空白球雙側對稱的流空影，MRI 示T2加權像和FLARI 序列呈現出高信號[1]；③經檢測神經系統無失語、失認等其它認知損害；④日常生活能力良好，總體認知功能正常者。⑤年齡>45 周歲者。⑥患者家屬均知情并同意參加研究。

1.1.2 排除標準 ①患有急性腦血管病、 一氧化碳中毒、脫髓鞘疾病、缺氧性腦病、各種類型腦積水等導致的腦白質異常患者；②完善頭顱MRI 檢查，既往有腦卒中病史； ③變性疾病導致的認知功能減退性疾病，如帕金森疾病、阿爾茨海默病、路易小體癡呆或先天發育異常等；④存在影響評估的交流障礙者，如視覺、語言、聽覺等障礙；⑤嚴重顱內出血、頭部外傷，非腔隙性腦梗死病史者； ⑥拒絕或無能力進行各種測試者。

1.2 方法

參與研究的患者病史與臨床資料需由專業的神經內科醫師采集整理與記錄。患者需在入院的第2 天清晨空腹體檢，檢查體內的血尿酸（UA）、低密度脂蛋白 （LDL）、 高密度脂蛋白 （HDL）、 同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FPC）、高敏C 反應蛋白（hs-CRP）等生化指標。 MRI 檢查： 患者入院后48 h 內使用PHILIPS 1.5T 掃描儀接受頭顱MRI 檢查， 應用T2FFE 觀察CMB 為邊界清楚、圓形、質地均勻、直徑2～5 mm 的信號缺失，排除蒼白球區域對稱的流空影[2]。超聲檢查：采用多普勒超聲診斷儀對患者的頸總動脈起始部位、分叉處，還有頸內外動脈起始位置的血管后壁進行檢查， 患者頸動脈IMT 的最大值為評估患者頸動脈粥樣硬化嚴重程度的指標[3]。

1.3 腦小血管病變與MTA 評估方法

依據Fazekas 提出的MRI T2 加權像上的WML0～3 分的視覺評分標準，對深部白質與側腦室旁評分。 LI 評估：分別計算基底核、丘腦、皮層或皮下層和側腦室旁白質的LI 數量，LI 直徑為3～15 mm。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用%表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組間比較行t 檢驗。 多種因素與血管性認知功能障礙的相關性采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知功能正常組與認知功能障礙組生化指標水平并頸動脈粥樣硬化比較

認知功能障礙組的患者血尿酸、hs-CRP、同型胱氨酸與無認知障礙患者比較，差異有統計學意義（t=-2.018、-2.192，P＜0.05）。障礙組頸動脈硬化患者39 例（78.0%），正常組35 例（70.0%），比較差異有統計學意義（χ2=4.096，P=0.045）。 見表1。

表1 組間生化指標水平和頸動脈硬化比較（±s）

表1 組間生化指標水平和頸動脈硬化比較（±s）

障礙組正常組t 值P 值組別1.34±0.241.38±0.311.0790.282高密度脂蛋白（HDL）(mmol/L)2.87±0.823.01±0.750.8670.539低密度脂蛋白（LDL）(mmol/L)5.97±1.446.11±1.170.3820.762空腹血糖（FPC）(mmol/L)15.49±4.9116.43±4.342.2080.027同型半胱氨酸（Hcy）(μmol/L)290.18±82.19288.28±79.21-2.0180.0412.19±1.881.89±1.56-2.1920.032血尿酸（UA）(μmol/L)高敏C 反應蛋白（hs-CRP）（mg/L）

2.2 白質病變（WML）、內側顳葉萎縮（MTA）、腔隙性梗死（LI）對認知功能障礙的影響

患者的WML、LI 和MTA 與認知功能障礙存在較大影響。 見表2。

表2 WML、LI、MTA 對認知功能障礙影響的多元Logistic 回歸分析

3 討論

近幾年， 我國開始呈現出老齡化的社會發展趨勢，血管性癡呆成為繼阿爾茨海默癥后的第二大癡呆因素。腦血小管病是誘發患者血管性認知功能障礙的危險因素[2-3]，雖然患者會出現記憶力、注意力和執行力等方面的損害，但血管性認知功能障礙的病情發展慢，在日常生活和護理過程中沒有得到家庭成員和醫護人員的重視，不能第一時間發現患者的病情，影響患者的正常生活。

該研究發現，認知功能障礙組的患者血尿酸水平（290.18±82.19）μmol/L、hs-CRP（2.19±1.88）mg/L 高于無認知障礙患者的（288.28±79.21）μmol/L、（1.89±1.56）mg/L，與鄭曉明[4]的研究結果[障礙組的為（293.79±84.51）μmol/L、（2.42±1.97）mg/L，正常組血尿酸、同型胱氨酸分別為（253.21±92.22）mg/L、（1.11±1.53）mg/L]基本一致。 此外，認知功能障礙組患者的同型胱氨酸水平（15.49±4.91）μmol/L 低于無認知障礙患者的（16.43±4.34）μmol/L，與鄭曉明[4]的研究結果[同型胱氨酸為（12.35±4.48）μmol/L，障礙組的（15.14±4.93）μmol/L]也相符。同時張金枝等[5]的研究也得到同樣的結果：認知功能障礙組患者同型半胱氨酸，hs-CRP 水平分別為（31.96±11.23）μmol/L、（6.94±2.17）mg/L，顯著高于正常組的（20.54±10.82）μmol/L、（3.29±1.58）mg/L。 這說明血尿酸水平、hs-CRP、同型半胱氨酸水平與血管性認知功能障礙具有一定的關聯性，雖然該文數據與其他研究數據有一定差異，可能是因為該研究的分組方式與其他研究不一樣，也可能是因為該研究所采用的測量儀器與其他研究不一致，且該研究未對認知功能障礙人群進行詳細分類，但是所有研究都說明認知功能障礙人群的血尿酸水平、hs-CRP、 同型半胱氨酸水平均與正常人群存在一定差異。

3.1 腔隙性腦梗死認知功能障礙的特點

腔隙性腦梗塞是腦小血管病的重要影像學表現之一，多發于丘腦、殼核、半球白質等部位。 臨床證明腔隙性腦梗塞與認知功能障礙存在密切聯系。在腔隙性腦梗塞患者的病情發展中，有16%的人后期會出現認知功能障礙，病變部位不同，病情不同。 該研究發現，基底節、丘腦、皮層或皮下層等部位發生腦梗死會對患者的認知功能產生影響，病變部位不同，影響程度不同。

3.2 腦白質病變患者認知功能障礙特點

腦白質病變是腦室旁或質下的斑點狀改變，在TI 加權像上沒有明顯低信號改變， 腦室周圍和深部白質的灌注壓最低，位于腦組織的內部，是供血的分水嶺，缺血的損害最敏感，病變也較明顯，其發生部位不同，對認知功能障礙的影響程度不同。

該研究發現血漿Hcy、UA、hs-CRP 是腦小血管患者認知功能障礙的影響因素，會通過內皮功能損傷對血管病理學起主要作用，引起動脈粥樣硬化，最終導致患者出現缺血性腦血管疾病。對伴有血管性認知功能障礙的腦小血管患者的危險因素進行有效干預，通過科學飲食與健身鍛煉等方式，減緩患者的認知功能衰退，提高患者的干預與治療效果，促進臨床工作的有序發展[6-8]。