影響PFNA 治療股骨粗隆間骨折療效相關因素分析

陳焱，董樂樂，顧凱明，秦春耀，任超，陳國輝

1.內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院，內蒙古包頭 014040；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院骨二科，內蒙古包頭 014010；3.內蒙古科技大學包頭醫學院第三附屬醫院骨科，內蒙古包頭 014030

股骨粗隆骨折為臨床骨科常見創傷性疾病，該病致傷機制多為間接暴力引起， 多見于老年患者跌倒后，同時可為直接暴力造成，好發于年輕患者。因為股骨粗隆部局部血運狀況良好，骨折發生后，不愈合幾率極低，但早期治療不當造成畸形愈合的情況不在少數[1]。 現階段對臨床股骨粗隆骨折治療多以PFNA 為主，并受到臨床應用者廣泛贊譽，其臨床治療效果顯著。 但實際干預期間，PFNA 術后患者往往會合并并發癥，影響PFNA 臨床治療療效[2]。 基于上述因素，該研究選取2012 年12 月—2016 年12 月收入的股骨粗隆間骨折患者共計48 例， 通過分析PFNA 術式效果的可能療效影響相關因素進行分析，達到提高PFNA 治療療效的目的，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入包頭醫學院第三附屬醫院骨科收入的股骨粗隆間骨折患者共計48 例，納入標準：①經過X 光片或CT 檢查確診為股骨粗隆間骨折；②該次研究經過該院倫理委員會批準；③經過患者、家屬同意后參與該次調查研究。 排除標準：①無影響該次研究順利開展相關疾病；②臨床資料不全者；③術后不能按時復診患者。 其中男24 例，女24 例；年齡30～94 歲，平均 （72.14±13.19） 歲； 依據股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分型為：I 型0 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型15 例，Ⅴ型21 例。

1.2 方法

術前常規開展相關檢查， 積極處理原發疾病，所有患者在傷后1～13 d 內開展術式， 術前部分患者予以下肢皮牽引或骨牽引治療。該次手術器械選擇為天津威曼生物材料有限公司出品的的PFNA 內固定系統，其為亞洲型PFNA 內固定系統。 術式麻醉選擇為腰硬聯合麻醉、連續硬膜外麻醉，取平臥位，雙下肢并置于下肢牽引架上，輕度內收患側髖部，上半身偏向健側，予以患者C 行臂X 光機透視下進行閉合復位，復位滿意后并消毒患側髖部、下肢術區，將患者股骨大粗隆體表標記位置上方約3～5 cm 縱行切開， 切口長度為5～10 cm，C 型臂透視輔助干預下， 將尖椎導向器、克氏針定位于PFNA 入釘點，直至正側位透視狀況下釘點滿意為止，采取電鉆、手動方式將導針置入，予患者以C 型臂X 光機透視證實導針位置滿意，以擴髓鉆開口開髓，股骨近端擴髓，測量選擇合適直徑、長度PFNA 主釘置入股骨近端髓腔內，安裝螺旋刀片導向器，C 型臂X 光機透視輔助下， 將旋轉刀片導針置入其中，透視下導針置入位置滿意，并測量螺旋刀片長度，沿著導針將旋轉刀片置入其中，依據患者年齡、骨質狀況選擇滑動或非滑動方式以鎖釘鎖定PFNA 主釘遠端，將主釘頂帽安裝后，縫合切口，對年齡較高患者留至ICU 觀察1 d，其余患者術后即刻返回病房。 術后予以患者X 光片檢查，術后第2 天開展患側髖部屈、伸、外展、內收訓練，依據患者骨密度狀況決定患者負重時間，最短為1 周，最長為24 周，定期門診體檢，X 光片復查，明確骨折愈合時間。

1.3 觀察指標

骨折愈合判斷：經過治療后，患側髖部無壓痛，下肢軸向叩擊無叩擊痛， 患側髖關節無異常活動，X 線光片顯示骨折線模糊消失，下肢完全負重，無疼痛感。治療失敗：骨折未愈合；內固定斷裂需開展翻修手術；螺旋刀片穿出股骨頭；骨折端（內外翻、旋轉）畸形愈合； 內植物周圍骨折。 對患者一般資料做好收集，包括：性別、年齡、分型、術中頸干角恢復與否、術中前傾角恢復與否、近端內側壁骨塊復位與否、外側壁是否完整、螺旋刀片置入是否適合、手術醫師級別、骨折愈合時間。 依據患者治療結果進行分組，分析兩組一般資料，差異項目帶入Logistic 回歸方程進行計算，分析相關因素。

1.4 統計方法

數據應用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，其中計數資料（%）進行χ2檢驗，計量資料（±s）進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況分析

48 例患者手術時間：（45±10）min， 平均失血量：120 mL，平均輸血量：475 mL。 經過術式干預后，2 例患者骨折未愈合， 采取其他方式治療，1 例患者94歲，隨訪5 個月骨折愈合，術后半年家中自然死亡，47例中最短骨折愈合時間3 個月、 最長愈合時間6 個月， 平均（4.22±0.90） 月。 治療中優良32 例， 占比66.67%，治療失敗16 例，占比33.33%。

2.2 兩組一般資料分析

兩組一般資料分析得出，年齡、股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分類、術中頸干角恢復與否、術中前傾角恢復與否、近端內側壁骨塊復位與否、骨折愈合時間，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 PFNA 治療股骨粗隆間骨折療效相關因素分析

差異項目帶入Logistic 回歸方程計算，年齡、股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分類、 術中頸干角恢復與否、術中前傾角恢復與否、近端內側壁骨塊復位與否、骨折愈合時間均為影響患者療效影響因素，見表2。

表2 PFNA 治療股骨粗隆間骨折療效相關因素分析

表1 兩組一般資料分析

3 討論

股骨粗隆間骨折為臨床高發性風險疾病，引起該病主要因素為摔傷、車禍、高處墜落，往往會因外界力量綜合因素下，導致髖腰肌牽拉股骨小粗隆，外展肌強烈拉伸作用下會造成機械性損傷，或因外界壓力過大引起粉碎性骨折，且骨折類型多為不穩定型[3]。現階段對部分耐受術式患者多采取術式干預，現階段臨床常見術式為PFNA 植入內固定術，利用螺旋刀片鎖定技術開展術式，優勢為：主釘為空心因此主釘置入的切口較小， 可從股骨大粗隆頂部直接進入髓腔內，會降低血液循環破壞，提高術式治療療效，屬微創治療手術；因螺旋刀片的滑動加壓作用會增加骨折端接觸面積，并修復股骨生理結構，提高有效支撐、防止骨折端旋轉發生的效果；主釘遠端加入一個螺釘孔，依據患者狀況選取鎖定方式，并以靜態、動態方式鎖定能預防螺釘插入期間局部負荷力量過大的問題，減少主釘周圍骨折的發生幾率[4]。

文章對納入48 例股骨粗隆骨折患者開展PFNA術式，結果提示，治療中優良32 例，占比66.67%，治療失敗16 例，占比33.33%，這與同類型研究即學者傅品來等[5]的研究中，PFNA 組的優良率為94.44%（34/36），對照組優良率為80.56%（29/36），實驗組優良率遠遠高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）的結果一致。 對其治療失敗因素進行以下分析得出：年齡、股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分類、術中頸干角恢復與否、術中前傾角恢復與否、近端內側壁骨塊復位與否、 骨折愈合時間均為影響患者預后相關因素，現具體進行以下分析：①年齡：當患者年齡偏大，骨質疏松且自身恢復能力較差，營養跟不上，與年輕患者相比較，整體恢復情況較差，為影響患者后續康復主要因素之一。 ②股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分類：有研究提示， 骨折分型與髖關節功能之間聯系緊密，當分型級別越高， 所得出結果提示骨折程度越嚴重。骨折部位軟組織、股骨頭血供損傷較為嚴重，往往會影響到術后髖關節功能恢復。 ③術中頸干角恢復與否：往往術后頸干角恢復程度較差，會影響到髖關節后續恢復，且會造成在再次骨折發生風險。 ④術中前傾角恢復與否：術中前傾角恢復狀態與髖關節功能穩定性聯系密切，因此，術中恢復狀態較差情況下會影響到后續髖關節正常活動[6]。 ⑤近端外側壁骨塊復位與否：銀曉永等[7]研究中提出，外側壁作為股骨大粗隆在骨干之間延續，相對薄弱，維持外側壁穩定性與不穩定骨折相比較，直觀重要。 因此，PFNA 應用在大粗隆上鉆孔、擴髓會引起外側壁完全破損及外移，術式干預期間會引起破損，進而發生復位不良、繼發性遠端骨折。 ⑥骨折愈合時間：往往骨折愈合時間與肢體功能恢復逐漸緊密相關， 當患者骨折愈合時間越長，會增加感染、肢體活動性差發生率，不利于患者后期骨折整體恢復，甚至會降低后期生活質量[8]，PFNA 治療難于發揮促進早期康復的作用。

綜上所述， 影響股骨粗隆間骨折療效因素較多，以年齡、股骨粗隆間骨折Evans-Jensen 分類、術中頸干角恢復與否、術中前傾角恢復與否、近端內側壁骨塊復位與否、骨折愈合時間為主。因此，臨床醫師實際干預期間，操作應小心，減少人為因素對骨折端穩定性、愈合因素的破壞，影響PFNA 的臨床療效。