胸乳入路腔鏡手術與傳統開放手術治療甲狀腺良性結節的效果對比

宋炳豹，馮 雯

甲狀腺作為人體最大的內分泌腺，其分泌的甲狀腺激素具有促進新陳代謝、促進生長發育、提高中樞系統興奮性等重要功能。 甲狀腺結節是臨床常見病、多發病，多發于中青年女性；隨著檢查技術的不斷發展， 越來越多的甲狀腺結節得以早期發現、早期診斷、早期治療。 目前外科治療甲狀腺結節多以手術切除為主。 而傳統的手術方式需在頸前做一長約4～6 cm 切口，雖然切除了病灶，但在一定程度上影響了美觀。 隨著廣大患者對美觀的追求及腔鏡外科技術手段的不斷進步， 腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy，ET）應運而生。自從1997年Huscher［1］完成并報道了腔鏡甲狀腺手術，ET 已經走過了20 余年的發展歷程。 自仇明于2001 年［2］率先在國內開始實施該手術，ET 在我國也得到了蓬勃發展，使得越來越多的中國患者得以享受這一福利。 筆者所在醫院近年來開展了經胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術 （breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET），取得了比較滿意的臨床效果。現將2014 年6 月—2018 年6 月收治的80 例甲狀腺良性結節的患者治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014 年6 月—2018 年6 月收治的80 例甲狀腺良性結節患者， 分為腔鏡手術組即觀察組（40 例）和傳統手術組即對照組（40 例）。觀察組男4 例，女36 例，平均年齡（34.5±7.8）歲；單側20 例，雙側20 例；腫塊直徑平均2.63 mm（最大5.4 cm）。 對照組男7 例，女33 例，平均年齡（36.1±11.2）歲；單側20 例，雙側20 例；腫塊直徑平均2.78 cm（最大8.7 cm）。 所有患者術前均取得知情同意，常規行胸片、心電圖、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、電子喉鏡等檢查。 兩組患者的一般資料比較無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式及體位的選擇 均采用全身麻醉+氣管插管。 取仰臥位，肩部略墊高使頸部略成過伸位。

1.2.2 手術過程 對照組： 取頸前低領弧形切口，長3～6 cm 不等，逐層分離皮膚、皮下組織、頸闊肌，至頸白線后切開，充分暴露術野，結扎主要血管，術中注意甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經的保護，完整切除結節，依據術中具體情況，行甲狀腺部分切除術或甲狀腺次全切除術。 術后常規留置頸部引流管［3］。 觀察組：患者取平臥分腿位，呈“大”或“人”型，術中立于患者兩腿間，頭側置顯示器。 常規于擬分離術區皮下注射0.1%去甲腎上腺素溶液。在兩乳頭連線與胸骨交叉處做直徑10 mm 的切口置入穿刺器至深筋膜，鈍性分離前胸部的皮下間隙，置管后充CO2建立操作空間，CO2壓力控制在6 mmHg左右，最高不超過10 mmHg［4］；用超聲刀繼續向上分離，分離范圍以充分顯露甲狀腺為宜。 至頸白線后，以超聲刀切口，分離肌肉并牽引，充分暴露甲狀腺及病灶；離斷甲狀腺峽部后，由下至上逐步分離甲狀腺，切除過程中注意保護喉返神經、甲狀旁腺等，具體術式依術中情況而定。 切除病灶后，將其裝入標本袋后送病理檢查。 腔內常規放置引流管，逐層縫合后，胸壁行加壓包扎［5］。

1.3 觀察指標及統計學方法

1.3.1 手術指標 分別對單雙側結節病例手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院天數、術后并發癥例數、切口滿意度及治療效果。

1.3.2 術后并發癥包括 甲狀旁腺損傷相關并發癥，如低鈣抽搐、手足麻木等；神經損傷并發癥，如飲水嗆咳、聲嘶等；皮下氣腫、積液。 切口滿意度主要詢問患者對于手術切口滿意程度。 治療效果主要針對患者術前癥狀有無緩解、術后隨診短期有無復發。

1.3.3 統計學方法 用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組單側結節相關指標對比觀察組在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院天數方面均優于對照組。 見表1。

2.2 兩組雙側結節相關指標對比觀察組在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院天數方面均優于對照組。 見表2。

表1 兩組單側結節相關指標對比

表2 兩組雙側結節相關指標對比

2.3 術后并發癥、 切口滿意度及治療效果比較觀察組并發癥例數明顯少于對照組，切口滿意度優于對照組；治療效果兩組比較差異無統計學意義。 見表3。

表3 兩組術后并發癥、切口滿意度及治療效果比較［例（%）］

3 討 論

隨著科學技術的不斷進步和人民群眾健康意識的不斷提升，越來越多的疾病得以早發現、早治療。 甲狀腺結節作為普外科的常見病，近年來其檢出率有了大幅度提高。 因甲狀腺疾病具有明顯的“重女輕男”的特點，因此對于需要手術治療的女性患者，傳統手術的頸部瘢痕給她們造成了極大的心理壓力。 如何讓手術切口隱蔽化、美觀化，腔鏡甲狀腺手術應運而生。

腔鏡甲狀腺手術誕生因其具有局部放大作用，使得手術更能對甲狀腺病變進行精確操作，減少出血及手術并發癥。 目前常見的手術入路有乳暈入路、腋窩入路、鎖骨下徑路、頸部入路等［6］。雖然頸部入路、 鎖骨下入路具有組織損傷面積小等優點，但切口隱蔽性差，現臨床已少用；而腋窩入路在處理對側甲狀腺病變是具有較大的限制，目前多用于單側甲狀腺病變。 胸乳入路作為胸部入路之一，在處理雙側病變時具有較大的靈活性，且存在乳暈區天然的色素沉著作為掩飾，具有極好的隱蔽性、美觀性；除了常規的乳暈入路，近年來亦有不少甲狀腺外科醫師根據患者的具體情況，將操作孔轉移至乳暈區的術式，取得了較好的臨床效果［7，8］。

該研究表明，腔鏡甲狀腺手術較傳統手術方式具有術中出血少、住院時間短、并發癥少及患者切口滿意度高的優點；且治療效果較傳統手術方式無差異等優勢。

多個研究表明，腔鏡甲狀腺切除術在治療甲狀腺疾病方面療效確切［9，10］，還具有較好的美容效果［11］，相信隨著臨床技術的進步、術者對術區解剖知識的熟練掌握，腔鏡甲狀腺手術有望成為治療甲狀腺疾病的重要選擇，必將為越來越多的患者帶來福音。