會陰連續縫合法在初產婦分娩會陰損傷修復中的應用

趙清清，高 卓，李 玲，丁 峰

會陰損傷是分娩過程中會陰切開術或自然撕裂或會陰切開合并自然撕裂而造成的損傷，會陰損傷好發于初產婦。 據統計，53%～79%的順產產婦會發生不同程度的會陰撕裂傷［1，2］，大多數為Ⅰ度或Ⅱ度。 會陰疼痛是會陰損傷后最常見的癥狀，約40%產婦在產后2 周內仍有疼痛，甚至10%的產婦在產后3 個月仍然出現疼痛［3］。限制會陰切開術，避免會陰組織損傷，并在損傷后選擇合適的縫線和縫合方法及產后良好的護理是減輕分娩后會陰疼痛、減少感染、促進損傷組織愈合的基本措施。 筆者所在醫院于2018 年7 月—2019 年3 月， 采用連續縫合陰道黏膜及黏膜下組織、會陰肌層及皮下組織、會陰皮膚的方法對初產婦產后會陰損傷進行修復，并取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫院2018 年7 月—2019 年3 月經陰道分娩的240 例初產婦作為研究對象。 根據產婦分娩順序編號，計算機產生隨機數字表，“0”代表對照組，“1”代表試驗組。 納入標準：（1）自然分娩；（2）產婦年齡18～35 歲；（3）初產婦；（4）孕周37～42 周。 排除標準：（1）會陰完整；（2）會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷；（3）產婦患有妊娠并發癥，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，中重度貧血等。 參與該研究的助產士均由5 年以上助產經驗的主管護師完成。 產婦知情同意，自愿參加該研究。

1.2 研究方法

1.2.1 會陰切開方式 兩組產婦會陰切開方式相同，包括會陰左側后-側切開術和會陰正中切開術。會陰左側后-側切開是自會陰后聯合中線向左側45°（會陰高度膨隆為60°～70°）剪開會陰，長4～5 cm。會陰正中切開術是沿會陰后聯合正中垂直剪開2 cm［4］。

1.2.2 會陰傷口縫合方法 （1）試驗組：充分暴露會陰傷口，采用2-0 強生可吸收快薇喬線從陰道黏膜傷口頂端上0.5～1.0 cm 處進針打三重結，連續縫合陰道黏膜及黏膜下組織至處女膜緣打結；從傷口遠端開始以間隔1.0 cm 針距連續縫合會陰肌層及皮下組織至舟狀窩處打三重結；最后用3-0 可吸收快薇喬線自傷口遠端采用褥式縫合法連續縫合會陰皮膚，至處女膜環內緣打結。 注意事項：縫合對稱，松緊適宜，不留死腔，不穿透直腸。 （2）對照組：采用2-0 強生可吸收快薇喬線從陰道黏膜傷口頂端上0.5～1.0 cm 開始，以間隔1.0 cm 針距間斷縫合陰道黏膜及黏膜下組織至處女膜環處；從傷口遠端開始以間隔1.0 cm 針距間斷縫合會陰肌層及皮下組織至陰道口處；最后用3-0 可吸收快薇喬線自傷口遠端開始采用褥式縫合法連續縫合會陰皮膚，至處女膜環內緣打結。

1.2.3 術后會陰護理 兩組產婦產后會陰護理方法相同。 術后用0.5%碘附消毒會陰及傷口2 次/d；會陰或傷口局部組織水腫明顯時用50%硫酸鎂濕敷，24 h 后用紅外線照射外陰，2 次/d，30 min/次。 鼓勵產婦多吃蔬菜水果，及早下床活動預防便秘。

1.3 評價指標及標準（1）新生兒體重：新生兒結扎臍帶，與母親接觸30 min 后，由巡回護士使用嬰兒秤稱重。 （2）會陰損傷分度：①Ⅰ度會陰損傷：損傷累及陰唇系帶、會陰部皮膚及陰道黏膜，但不包括下層筋膜和肌肉的損傷；②Ⅱ度會陰損傷：損傷累及會陰體筋膜和肌層， 但不包括直腸括約肌；③Ⅲ度會陰損傷：損傷累及肛門括約肌；④Ⅳ度會陰損傷：損傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，擴展至直腸黏膜［5］。（3）完成縫合時間：產房配備精確電子表，巡回護士在縫合陰道黏膜第1 針時記錄開始時間，皮膚縫合完畢處女膜環內打結時記錄結束時間，用結束時間減去開始時間計算縫合時間。 （4）疼痛評估標準：采用VAS 視覺模擬疼痛評分，0～4 mm 為無痛， 坐臥行走均不感到切口疼痛；5～44 mm 為輕度疼痛， 僅在坐或行走時感稍微疼痛；45～74 mm 為中度疼痛， 坐臥及行走時疼痛， 但可以忍受；75～100 mm 為重度疼痛，活動受限，不能坐及行走，臥床及翻身感切口疼痛，影響休息及睡眠。 （5）會陰傷口愈合情況［6］：甲級：會陰傷口愈合良好，外觀成一條直線，表皮對合整齊，沒有紅腫、硬結等現象；乙級：會陰傷口愈合處有缺點，表皮對合不齊，有硬結；丙級：會陰傷口全層或部分裂開。 （6）會陰傷口線結反應情況［7］：0 度：會陰傷口沒有任何線結反應；Ⅰ度：在會陰傷口處，可觸及硬結；Ⅱ度：會陰傷口有明顯的硬結，局部伴輕微疼痛；Ⅲ度：會陰傷口處皮膚紅腫明顯，部分有小膿包，伴明顯疼痛。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件。 計量資料用（±s）表示，采用方差分析進行比較。 計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗比較。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦一般資料比較 該研究開始時兩組共納入產婦240 例，完成研究222 例。 其中試驗組10 例失訪；對照組8 例失訪。 最終試驗組110 例完成研究，對照組112 例完成研究。 2 組產婦年齡、孕周、新生兒體重、會陰切開及會陰損傷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組產婦縫合時間比較 兩組產婦會陰損傷縫合完成時間比較，試驗組較對照組明顯降低（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組產婦術后疼痛程度比較 兩組產婦術后24 h 和72 h 疼痛程度比較，試驗組無痛及輕度疼痛例數均多于對照組，而中、重度疼痛例數均少于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項目 試驗組（n＝110） 對照組（n＝112） 統計量值 P 值年齡（歲） 30.44±4.05 30.96±3.84 1.132 0.258孕周（周） 39.10±0.99 39.17±1.03 -0.669 0.504新生兒體重（g） 3341.5±337.49 3374.58±366.5 0.815 0.416會陰左側后-側切開術［例（%）］ 30（27.3） 34（30.4） 0.285 0.592會陰正中切開術 11（10.0） 14（12.5） 0.618 0.396會陰Ⅰ度損傷 69（62.7） 62（55） 0.158 0.691會陰Ⅱ度損傷 0（0） 2（1.8） - 0.192

表2 兩組產婦傷口縫合時間及術后愈合、線結反應情況比較［例（%）］

2.4 兩組產婦產后10 d 傷口愈合及線結反應情況比較 試驗組產婦產后10 d 傷口甲級愈合率與對照組相比明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組線結反應0 度率和對照組比較明顯升高，Ⅰ度率和對照組比較明顯降低， 差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦術后傷口疼痛情況比較［例（%）］

3 討 論

會陰損傷縫合術是產科常用手術之一。 會陰損傷傷口處于神經明顯部位， 受產后惡露等因素影響，易發生感染。 術后疼痛、愈合不良、線結反應是會陰損傷縫合后常見并發癥，無論在分娩后的短期還是在長期內，都會對產婦的生理、心理和社會適應方面產生影響，甚至會影響產婦產后哺乳和性功能恢復。 及時有效地會陰損傷修復能有效降低產后并發癥的發生。

陰道黏膜及會陰組織連續縫合法較間斷縫合法需要更多的技能。 在縫合前應清楚暴露傷口，然后按照解剖層次對合整齊。 陰道內縫合時應貼著陰道黏膜過針，縫合時保持基底寬而淺，過深易穿過直腸壁，過淺不過底易留有無效腔，起不到止血效果形成血腫。 如果無法暴露其頂端，則以左手示指伸入頂端作為引導，適當按壓傷口，避免留有無效腔，縫針穿過示指底下進行縫合，并在縫合完畢后，在第一針的上方0.5 cm 處再帶一針，以免傷口頂端因斷裂的血管出血形成血腫。 會陰肌層及皮下組織縫合時應避免縫合組織移位，縫合過程中注意松緊適宜，避免過松或過緊。 會陰肌層及皮下組織間斷縫合時常會出現縫合過緊、松緊不一等情況，而采用連續縫合法則能夠保持松緊一致， 促進血液循環，加速傷口愈合。 陰道及會陰損傷組織采用可吸收線連續縫合的方法能夠減輕縫合時對組織造成的牽拉，減少存留于損傷傷口中的線結，從而減輕組織排異反應，降低線結反應，避免線結松開引起的傷口瘺和血腫，減輕損傷傷口的疼痛，有利于產后母乳喂養。 同時陰道黏膜及會陰組織連續縫合法較傳統的間斷縫合法省去多次打結時間，縮短了縫合時間，減少損傷傷口暴露時間，降低傷口感染率，有效促進損傷傷口的愈合。

助產士是孕婦自然分娩接產及會陰縫合修復的主要人員，陰道及會陰連續縫合法較間斷縫合法需要更多的技巧和經驗，對操作不熟練的年輕助產士較難掌握。 但隨著助產模式的轉變，世界衛生組織（WHO）建議將會陰切開率控制在10%左右［8］，限制會陰切開術在臨床廣泛實施。 分娩過程中根據情況有選擇地施行會陰切開，盡可能避免對產婦身體的損傷，保留產婦完整會陰［9］。在分娩過程中通過控制分娩進展、胎頭娩出速度，給產道自然緩慢的伸展留下充分的時間， 使盆底組織的擴張有一個過程，避免損傷。 產道經過充分擴張，晚期會陰撕裂的發生率較少，縫合較簡單，從而降低會陰連續縫合的難度。