阿是穴溫針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征臨床觀察

劉婧，韓德雄，陳利芳，王超，方劍喬

(1.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，杭州 310000；2.浙江中醫藥大學，杭州 310053)

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病例為2015年9月1日至2017年9月30日期間浙江中醫藥大學附屬第三醫院顳下頜關節紊亂綜合征患者70例。通過SPSS17.0軟件產生隨機數字，制成隨機分配卡，裝入依次編號的不透明信封。按照患者進入試驗的順序依照信封編號拆封取卡，嚴格按照卡片序號規定將患者分為溫針灸組和西藥組，每組 35例。溫針灸組治療期間脫落2例，最終納入33例；西藥組脫落3例，最終納入32例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《口腔頜面外科學》[12]的診斷標準。①下頜運動異常，包括開口度異常(過大或過小)，開口型異常(偏斜或歪曲)，開閉運動出現關節絞鎖等；②頜面部疼痛，主要表現在開口和咀嚼運動時關節區或關節周圍肌群的疼痛；③下頜關節部彈響和雜音，即開口運動中有“咔、咔”的彈響音，“咔叭、咔叭”的破碎音和摩擦音。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡18～75歲；③無齲病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病；④經X線檢查顳下頜關節區無占位性和器質性病變，無風濕性關節炎及關節區外傷史；⑤無全身免疫系統及代謝系統異常，無發育畸形，否認有精神心理問題；⑥同意且愿意配合臨床觀察試驗的患者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①類風濕、感染性顳下頜關節炎，骨關節病、顳下頜腫瘤、由牙正畸等所致非顳下頜關節紊亂綜合征疾病；②具有過敏體質的患者；③不能對問卷準確理解者，其他因素不能完成全程研究的患者。

1.5 剔除標準

①誤診；②符合排除標準；③未曾按時接受針灸治療者，治療未滿6次者；④試驗過程中有明顯干預因素影響療效判定或安全性判定者。

2 治療方法

2.1 溫針灸組

取阿是穴、合谷(雙)穴，穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標準(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》。阿是穴的選擇為局部疼痛最甚或張口彈響處、張口卡壓處。患者正坐略仰頭，穴位局部常規消毒后，采用蘇州華佗醫療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針直刺穴位，行平補平瀉手法至局部有明顯酸脹感。阿是穴行溫針灸，于針柄加上1 cm長艾條點燃施灸，取硬紙片中間穿孔通過針柄套蓋在針刺部位皮膚上，以防艾灸時燙傷皮膚。艾灸熱度以患者自覺局部溫熱而無灼痛為宜，灸至皮膚見紅暈。出針后在各穴用拇指輕揉1～2 min。隔日1次，每周治療3次，共治療4周。

2.2 西藥組

口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(浙江誠意制藥有限公司，每粒75 mg)，每次75 mg，每日2次；口服鹽酸氨基葡萄糖片(永信藥業，每片0.24 g)，每次0.48 g，每日3次。2種藥物連續服用4周。

Sansanayuth 等[32]研究了潛流人工濕地對養蝦廢水的凈化能力，實驗表明，種植了耐鹽植物的濕地系統對BOD的凈化能力可以達到91%，明顯高于普通濕地。Nitisoravut等[33]研究了在人工濕地中種植香蒲后對BOD去除率的鹽抑制系數。國內學者研究了海水鹽度對人工濕地污水凈化效果的影響，結果表明，當海水比例小于40%時，人工濕地的污水凈化效果幾乎不受鹽度的影響[34]。劉佳寧[35]在人工濕地中同時應用厭氧氨氧化細菌及鹽生植物處理含鹽廢水，獲得良好的實驗效果，不但提高了濕地的凈化能力，同時節約了成本，對增加濕地的附加利用值、提高經濟效益具有重要的經營意義。

兩組患者治療期間及治療結束后禁食堅硬食物，糾正不良習慣，避免外力撞擊、張口過大等急性創傷。所有患者的治療均由 1名專科醫師獨立完成，治療醫師不參與療效檢查及結果收集。患者分別于治療結束后、隨訪3個月及隨訪6 個月復診進行療效的評價。

2.3 合并用藥的要求

試驗期間禁止使用糖皮質激素或其他非甾體類抗炎藥。試驗期間所有的合并用藥均應記錄，包括藥物名稱、使用原因、每日總劑量、開始日期、中止日期等。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛緩解程度

采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，以疼痛緩解程度為標準，評價2種不同治療方式所取得的療效。

3.1.2 顳下頜關節功能改善評價

采用 Friction指數[13]對顳下頜關節功能進行評價，計算DI值，一共包括3項，即下頜運動(MM)，以陽性項目數計分，計分范圍 0～16；關節雜音(JN)，以陽性項目數計分，計分范圍 0～4；關節壓診(JP)，以壓痛點數，計分范圍 0～6；DI=(MM＋JN＋JP)/26。

3.2 療效標準

依據關節運動時的疼痛感覺分為3級。

顯效：VAS為0分，緊咬、最大開口及最大側向移動關節疼痛消失。

好轉：VAS為1～3分，緊咬、最大開口及側向移動疼痛基本消失，推頜試驗弱陽性。

無效：VAS為 4～8分，關節運動疼痛不消失，癥狀無改善。

總有效率(%)=[(顯效例數＋好轉例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件進行數據處理。顳下頜關節功能障礙指數(DI)采用均數±標準差表示，兩組數據采用重復測量的方差分析進行比較；兩組間疼痛緩解有效率檢驗采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組不同時段顳下頜關節疼痛緩解程度比較

治療后溫針灸組總有效率為84.8%，西藥組總有效率為87.5%，兩組療效經卡方檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)，提示兩種方案治療對改善顳下頜關節紊亂綜合征疼痛癥狀無明顯療效差異；治療后3個月，溫針灸組總有效率為81.8%，西藥組為68.8%，兩組經卡方檢驗差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后6個月，西藥組總有效率為46.9%，低于溫針灸組的78.8%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，溫針灸組優于西藥組。詳見表1。

表1 兩組不同時段顳下頜關節疼痛緩解程度比較 (例)

3.4.2 兩組不同時段顳下頜關節功能比較

兩組治療后顳下頜關節DI值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，提示兩種方案治療對改善顳下頜關節紊亂綜合征患者下頜功能活動無明顯療效差異；治療后3個月，溫針灸組DI值低于西藥組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后6個月，溫針灸組DI值仍低于西藥組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時段顳下頜關節功能比較 (,分)

表2 兩組不同時段顳下頜關節功能比較 (,分)

注：與西藥組比較1)P＜0.05

時間 組別 例數 下頜運動 關節雜音 關節壓痛 DI值治療后 溫針灸組 33 3.62±2.38 1.34±2.01 0.83±0.79 0.26±0.07西藥組 32 3.19±1.97 1.66±1.21 2.34±1.18 0.29±0.08治療后3個月 溫針灸組 33 3.73±1.58 1.35±1.29 0.97±0.46 0.28±0.191)西藥組 32 4.52±1.43 1.98±1.08 2.68±1.71 0.39±0.09治療后6個月 溫針灸組 33 3.91±1.97 1.39±1.13 0.94±0.62 0.29±0.151)西藥組 32 5.32±2.92 2.41±0.97 3.49±1.27 0.46±0.12

4 討論

顳下頜關節紊亂綜合征在顳下頜關節疾病中最為常見，好發于中青年，開始發生在一側，逐漸累及雙側，一般表現為顳下頜關節區及咀嚼肌肌痛，下頜運動異常及功能障礙，關節彈響、破碎音及雜音等癥狀[14-16]，西醫臨床多使用頜墊治療或是使用鎮痛類藥物、非甾體類抗炎藥[3-4]。

本病在中醫典籍中多以“口欠”“頰痛”“頜痛”“牙關脫臼”為名，最早在《針灸甲乙經》[17]中就有針灸治療口痹痛及牙關脫臼的記載，多由正氣不足，加之風寒邪氣相互交錯纏綿，導致氣血運行不暢、經脈阻滯，肌肉、關節、筋膜失養，不通則痛，經筋拘急則致張開不利，屬“經筋病”范疇。經筋者主約束骨而利關節，經筋病多在肌肉關節交匯處。

唐代楊上善《黃帝內經太素·經筋》[18]卷十三記載：“言筋但以筋之所痛之處即為孔穴，不必要須根據諸輸也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪入腠，襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸。”阿是穴是指以疾病的壓痛點或其他反應點作為針灸部位，隨病而定，沒有固定的位置和具體穴名的一類腧穴[19]。唐代孫思邈《備急千金要方·灸例第六》[20]載：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也。”其后的針灸文獻中多見“阿是穴”的治療記載，如宋代王執中《針灸資生經》：“須按其穴酸痛處灸之”方效，“按其骨突處酸痛方灸之，不痛不灸也”。阿是穴的產生是機體局部發生病變時，該處臟腑、氣血、經絡、陰陽等平衡失調，局部氣血瘀滯、經絡受阻，出現疼痛及壓痛[21]。阿是穴的取穴即以手按病變部位局部，以明顯的壓痛點或反應點為穴，方法看似簡單，但仍須細心找尋，留意指下的結節與條索，體察肌肉、肌腱、骨骼的縫隙、凹陷的虛滿。對顳下頜關節紊亂綜合征的阿是穴定穴，以循、捫、切、按等手法，在耳門前下頜骨髁狀突附近尋找，壓痛點多位于下頜骨髁狀突與顳骨關節面之間的骨縫中。

灸法有溫經散寒、消瘀散結之功，《備急千金要方》[20]：“凡病皆由血氣壅滯，不得宣通，針以開導之，灸以溫暖之。”顳下頜關節紊亂病在面頜部，病位小而深，寒痹輕易不得而出，“針所不為，灸之所宜”，而面頜部不宜直接灸，故宜溫針灸為治法。溫針灸結合了針與灸的優勢，先以針深入關節間隙，以取其痹，再通過加熱針柄部的艾絨，使溫熱刺激通過針刺傳入穴位深部，疏通經絡之閉滯，以溫灸引寒而出，起到祛風散寒、疏筋活絡之功，使邪氣無所留。

臨床溫針灸操作一般是先將毫針刺入腧穴，得氣并施以適當的補瀉手法，將針留在適當深度，再將艾絨或艾條段插在針柄上，點燃施灸，待艾絨或艾條段燃盡后除去灰燼，將針取出[19]。然而面部溫針灸更應小心操作，避免燙傷，臨床實踐中總結面部溫針灸的操作技巧如下。①針具的選擇，過細的毫針針體不能承重，易被艾條段壓彎針身以至燃燒的艾段貼近皮膚引發燙傷，故溫針灸宜選擇直徑0.30 mm的毫針為宜，粗細適中，面部進針太粗則破皮易痛，太細則不宜溫針灸。②艾灸量的選擇，臨床操作多用艾條段，一般選取1 cm的艾條段，面部肌膚細嫩，灸量過大、時間過久則易損傷皮膚，甚則留下瘢痕。如用艾絨，則需醫者手工將其搓捻棗核大小一枚，置于針柄上時略施巧勁使其套于針上，而不滑落，一次灸2～3壯即可。③防燙傷，溫針灸時如有未燃盡的艾灰掉下則易燒傷皮膚，因此面部溫針灸宜選端坐體位，則可防止艾灰燙傷，同時為減少溫針灸對局部皮膚可能導致的灼傷，用硬紙剪成方形或圓形紙片，并在其中心剪一小缺口，置于針下穴區上即可。本次研究嚴格操作，無一例燙傷及其他不良反應發生，保證了溫針灸的安全性、可操作性。

本次研究以溫針灸為方法，取阿是穴為主穴，以西藥組(口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊及鹽酸氨基葡萄糖膠囊)為對照，經 4周治療后，兩組患者顳下頜關節疼痛程度較治療前均明顯改善，兩組患者顳下頜關節功能指數均較治療前減輕，治療后兩組疼痛程度及功能指數比較無明顯差異，說明兩種治療方案在改善顳下頜關節紊亂綜合征疼痛及運動障礙方面無明顯療效差異，溫針灸可以在無藥物干預下減輕口頜部疼痛，改善顳下頜關節運動。隨訪期3個月及6個月，西藥組疼痛緩解有效率較治療后明顯下降，關節運動功能指數較治療后明顯上升，復發率較治療后明顯上升；而溫針灸組隨訪期相關療效指標較治療后無明顯改變，療效鞏固，隨訪期復發率遠低于西藥組。西藥組采用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊消炎鎮痛，配合鹽酸氨基葡萄糖膠囊抑制軟骨細胞的損壞，治療期效果明顯，但二種藥物不宜長期服用，持續用藥可能導致消化道出血、轉氨酶升高等不良反應[13]。相比西藥組服藥期間可取得較好的短期療效，但中遠期療效并不明顯，溫針灸治療顳下頜關節紊亂以針至其病所，以灸散其寒，調節局部氣血、疏通經脈阻滯，以達開噤止痛之功，療效穩定，存在明顯的治療優勢。本研究認為阿是穴溫針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征操作簡便，安全有效，下一步研究應加大樣本量，采用多中心的隨機對照研究，明確溫針灸治療顳下頜關節紊亂的有效性、評估其臨床應用的不良反應及安全性，規范操作方法，為進一步推廣應用提供良好的依據。