平衡針在經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥術中鎮痛的研究

吳江林，梁以豪，蘇海濤，龍冠偉

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510000)

傳統治療腰椎間盤突出癥的手術為開放性髓核摘除、節段融合手術，有創傷大、出血多、后期腰椎不穩的隱患。2003年德國醫生Hoogland T等[1]在YESS技術基礎上提出經皮椎間孔鏡下TESSYS(transforaminal endoscopicspine system)技術，開創了腰椎微創新紀元，因其在維持人體腰椎生理解剖結構、增強生物力學穩定性等有明顯優勢，此項技術得以廣泛運用于椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等治療。手術過程中產生的疼痛對患者的精神及內環境產生重要影響，同時手術醫生要求患者保持清醒狀態，以便觀察神經反射情況，對該手術的鎮痛麻醉方式有了較高的要求。本研究對比分析平衡針聯合關節突浸潤及常規地左辛鎮痛效果，明確平衡針聯合關節突浸潤鎮痛方法的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月期間在廣東省中醫院骨科收治的單一節段椎間盤突出癥患者，符合手術適應證，檢查排除手術禁忌證，且明確診斷為腰椎間盤突出癥，具有明確診斷手術指征，并排除其他脊柱疾病。本研究共收納60例患者，體質量50～75 kg，采用雙盲隨機法分為觀察組和對照組，每組30例，向患者宣教疼痛性質的描述及評估方式。術前完善心電圖、凝血功能檢查。兩組患者性別、年齡、體質量和術后下床時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究獲廣州中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①年齡30～55歲，性別不限；②一側或雙側下肢放射痛癥狀明顯，伴或不伴腰痛；③影像學檢查提示單節段腰椎間盤突出不伴同側側隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等后方椎管狹窄因素者；④結合影像學檢查排除其他脊柱疾病如腰椎不穩、腰椎感染等；⑤經正規保守治療6～8周無效；⑥與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①精神狀況異常，不能良好溝通者；②不能配合手術或不同意椎間孔鏡手術者；③癥狀體征與影像學表現不符合者；④腰椎節段不穩，Ⅱ度及以上腰椎滑脫患者；⑤腰椎管狹窄以骨性或黃韌帶肥厚所致狹窄為主者；⑥合并腰椎感染、腫瘤或脊柱側彎畸形較重者。

2 治療方法

患者術前禁食8 h，完成常規心電圖檢查。術前開通靜脈通道，滴注0.9%氯化鈉注射液，連接心電監護儀，檢測心率、血氧飽和度、血壓。

2.1 觀察組

患者入手術室后給予平衡針治療。選取腰痛穴，其位置在前額正中，采用短針平刺，適度提插捻轉，以患者感針刺處疼痛感為度，留針1 min。經皮穿刺開始后至術畢前30 min，通過靜脈微量泵持續泵入0.9%生理鹽水100 mL，滴速為2 mL/h；穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤麻醉；并以注射器經后路穿刺達下位椎體上關節突后外側，局部注射1%利多卡因注射液2 mL行浸潤麻醉。

2.2 對照組

手術過程中經皮穿刺開始后至術畢前30 min，通過靜脈微量泵持續泵入地佐辛注射液(揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20080328)40 mg＋0.9%生理鹽水共100 mL，滴速2 mL/h。穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤麻醉；并以注射器經后路穿刺達下位椎體上關節突后外側，局部注射0.9%生理鹽水2 mL。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 生命體征

觀察記錄術前(T0)、術中穿刺(T1)、環鋸打磨時(T2)、置管完成時(T3)各時段的生命體征[(平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]。

3.1.2 疼痛視覺模擬評分法(VAS)

以VAS衡量患者疼痛情況，即采用長10 cm帶有10個刻度的游動標尺(評分范圍0～10分，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，難以忍受)。

3.1.3 不良反應

呼吸抑制、寒戰反應、手術時間等其他相關影響等。

3.2 統計學方法

研究數據雙人雙輸錄入數據庫。采用SPSS18.0統計軟件，先行正態分布檢驗，若數據符合正態分布，則組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析；若數據呈偏態分布則采用Mannwhineyu檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時點MAP、HR比較

觀察組患者MAP、HR情況在手術過程中無明顯的波動，各時間點差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組患者在手術過程中MAP、HR明顯升高，與手術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且對照組MAP、HR在T2和T3高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時點MAP和HR比較 ()

表2 兩組不同時點MAP和HR比較 ()

注：與同組T0比較1)P＜0.05；與觀察組比較2)P＜0.05

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 觀察組 30 95±13 98±11 99±12 96±10對照組 30 95±11 112±111) 115±131)2) 108±101)2)HR(次/min) 觀察組 30 89±16 90±15 91±14 91±12對照組 30 88±15 103±131) 113±101)2) 107±111)2)

3.3.2 兩組患者鎮痛效果比較

觀察組鎮痛效果優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者鎮痛效果比較 [例(%)]

3.3.3 兩組寒戰反應時間、手術時間、呼吸抑制比較

觀察組寒戰反應時間、手術時間均短于對照組(P＜0.05)。兩組呼吸抑制情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均未出現術后不良反應。

表4 兩組患者寒戰反應時間、手術時間、呼吸抑制比較

4 討論

腰椎間盤突出癥是由于外傷或退行性變造成腰椎間盤移位或脫出、纖維環破裂，從而造成突出組織物壓迫責任段腰椎神經根，臨床以腰腿痛，雙下肢麻痹、肌力減退為主要表現，可嚴重影響患者日常生活及工作。椎間孔鏡在治療腰椎間盤突出癥時可徹底摘除病變髓核、切除椎管內突出物質，減輕突出物質對神經根及脊髓的壓迫。現階段椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥時以局麻較多，主要是為了保持患者術中清醒狀態，便于術者觀察患者神經反射情況，保證神經根和硬膜囊不受損傷。大多數患者術前會產生恐懼、焦慮的情緒，加上術中長時間的強迫體位、不完全的鎮痛，對患者術后的心理、精神造成負擔，不利于術后患者的功能恢復。如何讓患者在安全、平和、無痛、舒適的環境中完成手術，是此項研究的重要目的。

在一項研究針刺大鼠炎癥痛閾及下丘腦Gi蛋白實驗表明，炎癥疼痛的動物模型中的G蛋白呈高表達模式，影響了腦內某些與致痛相關的神經遞質或神經肽的釋放；針刺特定穴后，降低了大鼠下丘腦Gi蛋白的表達水平，促進了下丘腦內與鎮痛相關的各種神經遞質神經肽基因的表達[2]。針刺鎮痛的機理是借助針刺的外因，對特定穴位不同方式的刺激，產生的信息通過不同的腦功能傳輸通路到達疼痛中樞，經過中樞神經的整合、修飾、重組處理后再反饋到痛覺感受器，對疼痛活動進行干預而起到鎮痛作用[3-5]。平衡針是以中醫的心神調控學和西醫的神經調控學說為理論基礎形成的針灸與心理-生理-自然相適應的整體醫學調控模式。它的組成穴位少，與腰痛病癥相對應的主穴是腰痛穴。腰痛穴位于前額正中，屬督脈循行部位，督脈循行經過腰部，有循經治病的作用。其刺入點為前額兩眉心中央，結合文獻[6-8]，其針刺信號可直接到達中腦-邊緣鎮痛環路和中腦導水管周圍灰質鎮痛中樞，同時通過丘腦腹后外側核投射到初級及次級軀體感覺區，從而腦內釋放的5-羥色胺和腦啡肽等實現鎮痛調節，產生鎮痛療效。術中局部麻醉藥，在不良反應的觀察中表現為寒戰反應。但平衡針刺顯著的鎮痛效果，可減少麻醉藥物的用量。本研究中，觀察組(平衡針針刺)患者在各觀察時間點記錄的生命體征無明顯波動，與對照組同時間點數據比較差異有統計學意義。術中鎮痛效果比較，觀察組患者VAS評分中，56.7%患者覺得輕微疼痛，劇烈疼痛比例為0；對照組患者產生強烈痛感的比例達到93.3%。疼痛在環鋸打磨關節及神經松解時尤其明顯。對照組在術中穿刺、環鋸打磨、置管完成3個時間點觀察記錄的生命體征變化也證實了這一點。常規局部麻醉手術過程中，由于穿刺和觸碰神經疼痛、術前患者緊張、焦慮的負面情緒，機體產生應激反應，腎上腺素分泌增加，導致患者血壓、心率增高，可導致術中出血量增加，加大手術難度。再者因為局麻不能完全消除手術疼痛，患者術中不能很好地配合手術，甚至可能中途拒絕手術治療，令手術時間延長[9]。對照組的手術時間和寒戰反應時間比觀察組顯著延長。

手術創傷、移植物對機體的刺激可能使患者術后產生全身炎癥反應。有研究證實應用針刺還可使機體更快恢復術后外周血淋巴細胞，還可用于治療免疫性疾病，以及降低術后感染和組織損傷的手術風險[10]。

中醫學認為“不通則痛”，平衡針針刺腰痛穴，改善了疼痛部位的血液循環，緩解神經根的水腫和脫髓鞘變化，通過減少IL-1β的表達，減少炎癥細胞的聚集、激活及炎癥介質的釋放，減輕白細胞和內皮細胞的黏附，使白細胞浸潤數量減少，減緩炎癥反應程度和進程，緩解疼痛癥狀，在平衡針調節機體新的平衡狀態中起到協同作用[11]。它的鎮痛效果可直接改善患者術前害怕、緊張、焦慮等負面情緒，降低大腦的耗氧量，有利于中樞神經的控制，松弛肌肉，有利于手術穿刺；術中通過對中樞-神經-體液的調節，降低皮質醇和血糖水平，維持穩定的血流動力學，達到安全、有效的鎮痛效應；術后減輕患者炎癥反應，恢復免疫調節功能，還可能促進組織代謝，增強網狀內皮系統機能作用[12]。

平衡針治療腰椎間盤突出，選取的穴位少、定位明確，減少患者對針刺的恐懼，操作技能要領低，對疼痛有直接的治療作用，結合局部浸潤麻醉后還可安全、有效地在椎間孔鏡微創手術中發揮鎮痛麻醉效果。