《中國糖尿病足防治指南（2019版）》解讀：糖尿病足防治四大關鍵

許樟榮

2019年初，中華醫學會糖尿病學分會發布了《中國糖尿病足防治指南（2019版）》。該指南的起草人不僅有來自中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組的專家，還有來自感染學、骨科學、創面外科學、精神病學等多專業的專家，反映了國內外糖尿病防治領域的豐富臨床實踐和最新研究進展。

作為嚴重的糖尿病慢性并發癥，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，預后很差。

糖尿病足潰瘍是糖尿病足最為常見的表現，也是導致截肢的主要原因，約85%的糖尿病患者的截肢起因于糖尿病足潰瘍。全球每年約有400萬糖尿病患者發生糖尿病足潰瘍，在我國三甲醫院中，因糖尿病足而截肢的患者占所有非創傷性截肢患者的1/3。糖尿病足的發生，給患者及其家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。根據我國的多中心調查，糖尿病足潰瘍患者的平均住院日是25天，次均住院費用是1.40萬元，截肢患者的住院費用為3.45萬元。糖尿病患者發生糖尿病足，不僅僅是個人的不幸，更是家庭的不幸、社會的不幸。預防糖尿病足潰瘍的發生，及早科學規范地治療，是降低糖尿病患者截肢率的關鍵。

關鍵一：早期篩查并糾正危險因素

早期篩查并糾正危險因素是預防糖尿病足的關鍵，也是降低截肢率的基本措施。

糖尿病足的主要危險因素包括老年男性、糖尿病病程長、吸煙、視力障礙、合并多種并發癥與合并癥（如腎病、神經病變、血管病變等）。存在這些危險因素的患者要重點關注足部的篩查，注意有無足畸形、胼胝（過度角化組織，俗稱雞眼）、嵌甲、皮膚干燥或皸裂;有無感覺異常，如針刺覺、壓力覺、痛覺減退或缺失;有無跟腱、膝反射消失;等等。

存在糖尿病足危險因素或足畸形的患者，既要糾正危險因素，又要科學認識和正確對待病情，日常生活中做好預防措施，避免足潰瘍的發生和發展。常見的導致足潰瘍的誘因為：穿鞋不合適（尤其是穿過小的鞋或鞋內有異物等）、燙傷、灼傷、剪趾甲傷及甲溝、甲溝炎、足部皮膚水皰處理不當等。

關鍵二：及早、規范診治糖尿病足

篩查和糾正糖尿病足的危險因素能明顯降低糖尿病足的發生風險，但仍有一些患者會發生糖尿病足。這些患者及早進行科學、規范的診治，可以提高潰瘍愈合率和生活質量，明顯降低截肢率。

糖尿病足的規范診治強調分級管理。一級醫療機構著眼于篩查危險因素;二級醫療機構在篩查基礎上進行合適的干預，如糾正足畸形（胼胝、嵌甲等），設有外科或創面外科的可以處理沒有嚴重感染、缺血的表淺足潰瘍;合并嚴重感染、缺血的足潰瘍患者，以及存在嚴重畸形的糖尿病足（如夏科關節病）患者，需及時轉診至有糖尿病足治療團隊的綜合性三甲醫院。糖尿病足的診治團隊包括糖尿病專業的醫護人員，以及血管外科、骨科、創面外科、感染科、影像科、介入科等多學科專業人員，根據患者的具體情況，實行多學科合作、分工明確的個體化綜合治療。及早的外科介入和多學科合作是降低截肢率的關鍵，也是提高治療效果和節省醫療費用的有效途徑。

存在以下情況的患者應該及時轉診至糖尿病足專科或請相關專科會診：皮膚顏色急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現、新發生的潰瘍、原有淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性蜂窩織炎、全身感染征象、骨髓炎等。

認識不到位、處理不專業、轉診不及時、不同專業之間合作不緊密、醫患溝通不到位，以及患者治療依從性差，都是造成糖尿病患者截肢的重要原因。

關鍵三：綜合治療糖尿病及其并發癥

在糖尿病足的防治方面，還需要強調以下幾點。

一是強調糖尿病的基本治療，即控制血糖、血壓、血脂。這些指標長期控制不達標是導致包括周圍神經病變、周圍血管病變、糖尿病足在內的糖尿病并發癥發生的基礎。

二是強調并發癥的治療。存在足潰瘍的患者，常合并多種糖尿病并發癥。調查顯示，糖尿病足潰瘍患者往往合并三種以上糖尿病并發癥，尤其是合并嚴重腎病和下肢血管病變的患者，足潰瘍的后果更為嚴重。因此，糖尿病足患者應接受充分的糖尿病并發癥和合并癥的評估，以及規范的治療。

三是強調抗感染、營養支持治療。合并嚴重感染、缺血的糖尿病足潰瘍患者往往有低蛋白血癥、貧血和嚴重感染征象，如發熱、血白細胞計數明顯升高、嚴重高血糖、血沉快、C反應蛋白高等。這些患者不僅需要降糖治療、局部外科處理和全身抗感染治療，還需要營養支持治療。

四是強調全面檢查。因合并神經、血管病變，故患有嚴重下肢動脈閉塞癥的患者出現足潰瘍合并感染時，可以不發熱，甚至沒有嚴重感染的體征;合并周圍神經病變的患者發生嚴重下肢缺血時，可以沒有典型的間歇性跛行（即行走一段路后，缺血嚴重的下肢出現肌肉酸痛無力，休息后緩解，再走路后又出現肌肉酸痛等癥狀）。鑒于此，存在糖尿病足危險因素的患者，定期進行全面體檢是非常重要的。

關鍵四：加強患者教育

20%～30%的糖尿病患者合并心理障礙。而在糖尿病足患者中，合并心理障礙的比例高達50%。調查顯示，糖尿病足潰瘍患者往往是老年人（平均年齡為65歲左右），病程大于10年，文化程度較低，經濟條件較差。他們往往性格執拗，沒有發生糖尿病并發癥時，不遵醫囑，不規范治療和復診;一旦發生嚴重并發癥，往往又自暴自棄，甚至拒絕治療，以致不得不截肢。所以，加強醫患溝通和患者的教育管理非常重要，家屬的幫助和配合也十分重要。

專家提醒：對糖尿病足患者來說，時間就是肢體，時間就是生命。無論是醫者還是患者，對任何形式的足潰瘍，都需要認真對待，及時、專業的處置，以及必要時及時轉診，至關重要。老年患者更是如此。耽誤了就診或轉診時間，可能會喪失保肢機會，甚至喪失救命的機會。